医话医案 | 大横通便摩方治疗小儿便秘验案举隅

典型病案1

患儿，男，3岁8个月，2018年10月6日初诊。患儿1年前患胃肠型感冒，加之饮食失调，导致大便稀薄，每日2～4次，腹泻持续月余，经多种中西药物治疗，泄泻痊愈，但此后大便干结。曾于某三甲医院就诊检查，排除肛肠等器质性病变。刻下症：大便3～5d 1次，努挣难下，口气臭秽，挑食，纳呆，体瘦乏力，面色干黄无华，语声低，舌淡，苔薄，脉沉细，指纹色淡。腹部X线平片、钡灌肠检查及肛门指检均未见异常。西医诊断：功能性便秘。中医诊断：便秘（虚证）。辨证：脾胃虚弱，气血亏虚，肠失濡润，传化失司，燥屎内结，腑气不通。治法：健脾益胃，益气养血，滋阴润燥，通便导滞。处方：大横通便摩方化裁。选穴：双侧大横、大肠俞、天枢、上巨虚、下巨虚、中脘、脾俞、膏肓俞、足三里、太白，以及脾土、大肠、脊柱、腹。施术要领：于大横、大肠俞、天枢、上巨虚、下巨虚施以揉法、补法，每穴以拇指或中指指端揉300次。于中脘施以揉法、补法，穴位于腹部正中线，脐上4寸，揉300次。于脾俞施以揉法、补法，穴位于背部第11胸椎棘突下，旁开1.5寸，左右各一，揉300次。于膏肓俞施以揉法、补法，穴位于背部第4胸椎棘突下，旁开3寸，左右各一，揉300次。于足三里施以揉法、补法，穴位于小腿前外侧，当犊鼻穴下3寸，距胫骨前缘一横中指，左右各一，揉300次。于太白施以揉法、补法，穴位于足内侧缘，当足大指本节后下方赤白肉际凹陷处，左右各一，揉300次。于脾土施以推法、补法，穴位于大拇指桡侧面，左右各一，从指尖推向指根，直推500次。于大肠施以推法、泻法，穴位于食指桡侧面，左右各一，从指根推向指尖，直推500次。于腹施以摩法、泻法，穴位于腹部，顺时针摩300次。于脊柱施以捏法、补法，穴位于脊背正中，从大椎至长强捏7次。每日推拿1次，治疗6d后休息1d。推拿5次后，患儿大便改善，两日1次，质较前变软；推拿7次后，患儿大便正常，每日1次，排便通畅。

按语：本案患儿所发便秘为虚实夹杂之证，因感外邪，损伤脾胃，大肠受病所致。胃失受纳腐熟，则食欲不振、纳呆。脾主运化，为气血生成之源，脾胃亏虚，气血生成不足，气虚则大肠传送无力，血虚津少不能滋润大肠而致大便干结，努挣难下。大便秘结，腑气不通，浊气上逆则口气臭秽。体瘦乏力，面色干黄无华，语声低，舌淡苔薄，脉沉细，指纹色淡，皆为气血亏虚之征，故施以扶正祛邪、攻补兼施之治法。本案中，笔者以大横通便摩方为基础方，加用中脘、脾俞、膏肓俞、足三里、太白等穴。中脘为胃之募穴，腑之会穴，又为任脉与手太阳、手少阳、足阳明交会穴，具有较强的健脾和胃、消食导滞之功，是治疗小儿胃肠道疾病常用穴位。脾俞为足太阴经气输注于背部的穴位，能健脾益气、生津润肠、通大便。膏肓俞为膀胱经循行于背部的腧穴，具有益气补虚、调和气血、宽胸利膈、宁心安神之功，为治疗小儿脏腑功能失调之要穴。足三里乃足阳明胃经合穴，又为人身四总穴之一，具有健脾胃、补中气、调气血、通经络、健脾和胃之功，可用于腹胀、腹痛、纳呆等症。太白为脾经原穴、输穴，揉之可健脾益气、促运化。《小儿推拿讲稿——广意派传承录》言：“脾经原穴太白，可促进脾之功能，达到有疾治病，无疾养生之效。”《灵枢·九针十二原》云：“五脏有疾，当取之十二原。”原穴是人体元气集中的地方，故脏腑经络的病变在原穴上的反应也较敏感。故而揉太白是脾胃虚弱病的必用穴位。在小儿推拿手法中，缓推为补，急推为泻，补脾经次数宜多，手法宜轻柔缓慢，用力不宜过猛，故补脾经500次。燥屎结于大肠，以通为用，清大肠以荡涤下焦邪热积滞，除便秘、口臭。腹部为肠之居地，顺时针摩腹可通便，逆时针摩腹可止泻。腹部为任脉、足少阴肾经、足阳明胃经、足太阴脾经、足厥阴肝经的所过部位，在侧腹部还有足少阳胆经循行，所以摩腹不但可治疗大便异常，尚有健脾胃、补肝肾、调气血之用，可促进小儿生长发育，为儿科保健常用穴。关于捏脊，《小儿推拿讲稿——广意派传承录》言：“自下而上捏脊，能调阴阳，理气血，和脏腑，通经络，培元气，具有强健身体的功能，是小儿保健常用手法之一……本法操作时亦可旁及足太阳膀胱经脉左右4条循行线，有安和五脏、通达六腑、调和营卫、疏通经络、宁神益智的作用。”故选之。

典型病案2

患儿，女，4岁3个月，2020年4月10日初诊。患儿平时喜食肉蛋，少食蔬菜，大便时常干结，近期大便干结加重，大便3d一行，小便短赤，面赤身热，口臭喜冷饮，胸胁痞满，纳食减少，苔黄燥，脉弦，指纹色紫。腹部X线平片、钡灌肠检查及肛门指检均未见异常。西医诊断：功能性便秘。中医诊断：便秘（实证）。辨证：胃肠积热，大肠液亏，燥屎内结，腑气不通。治法：理气导滞，清热通便。处方：大横通便摩方合照海支沟热秘摩方化裁。选穴大横、大肠俞、天枢、上巨虚、下巨虚、足三里、中脘、照海、支沟，以及大肠、六腑、内八卦、腹、七节骨。施术要领：于大横、大肠俞、天枢、上巨虚、下巨虚施以揉法、泻法，每穴揉300次。于足三里施以揉法、泻法，揉300次。于中脘施以揉法、泻法，揉300次。于照海施以揉法、补法，穴位于足内侧，内踝尖下凹陷处，揉300次。于支沟施以揉法、泻法，穴位于前臂背侧，当阳池与肘尖连线上，腕背横纹上3寸，尺骨与桡骨之间，左右各一，揉300次。于大肠施以推法、泻法，从指根推向指尖，直推500次。于内八卦施以运法、平补平泻，穴位于手掌面，以掌心为圆心，从圆心至中指根横纹约2/3处为半径作圆周，左右各一。离卦位于近中指处，巽卦位于近食指处，坤卦位于无名指侧，自乾卦经坎、艮、震、巽、离、坤运至兑卦，运300次。于六腑施以推法、泻法，穴位于从斗肘处至大横纹头，即前臂尺侧，阴池至斗肘成一直线，自肘推向腕300次。于腹施以摩法、泻法，顺时针方向摩300次。于七节骨施以推法、泻法，穴位于第4腰椎至尾椎骨端，成一直线，用拇指桡侧面或食、中二指面自上向下直推300次。每日推拿1次，治疗6 d后休息1d。推拿3次后，患儿大便改善，每日1次，质较前变软；推拿6次后，患儿大便正常，每日1次，排便通畅。

按语：本案患儿为实热便秘，因饮食失调致胃肠积热，损伤津液，大肠干燥，而发便结。小便短赤、面赤身热、苔黄、脉弦、指纹色紫皆为热盛津伤表现。大便干结，腑气不通，气滞不行，故见胸胁痞满，纳食减少，口臭喜冷饮。实热便秘，以通为用。故以大横通便摩方为基础方，合“照海支沟热秘方”治之。照海支沟热秘摩方为治疗热结肠腑大便秘结者之用方。照海为足少阴肾经穴，又为八脉交会穴之一，通于阴跷，导肾元之气通达于八脉。肾开窍于二阴，血海充盈，肠腑得濡，则大便通畅。《针经指南》谓照海主治“大便不通”。支沟为手少阳三焦经经穴，通利三焦，布津于六腑，而润肠通便。《扁鹊神应针灸玉龙经》云：“大便闭塞不能通，照海分明在足中；更把支沟来泻动，方知医士有神功。”足三里为足阳明胃经合穴，有健脾胃、调气血、通肠腑之功，与支沟配伍而泄热通便。中脘健脾和胃，消食导滞，是小儿胃肠道疾病常用穴位。清大肠可以荡涤下焦邪热积滞；顺时针摩腹以通便；运内八卦自乾卦经坎、艮、震、巽、离、坤运至兑卦，能安和五脏，通和六腑；退六腑能清热凉血解毒而通便；推下七节骨可泄热通便而治肠热便秘。