有关中风病痰热腑实问题的商榷

中华中医药杂志2016年2月第31卷第2期第559 －561页

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有关中风病痰热腑实问题的商榷

马?萌

（上海中医药大学，上海  201203）

        摘要：中风的病位在脑，病机为肝肾阴虚，肝阳上亢，气血逆乱，直冲犯脑。其发生与肝、肾、肺、心、脾、胆、胃关系密切。中风病本质上是一种气机病，其中肝升太过、肺降不及乃是导致中风病痰热腑实证的关键因素。反之，肺的清肃功能正常也有助于抑制肝阳上亢。

        关键词：中风；痰热腑实；病机；肺

Discussion on apoplexy with syndrome of excessive fu-viscera causedby phlegm-heat

MA Meng

( Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai  201203, China )

        Abstract: The disease location of apoplexy is the brain, and its pathogenesis is related to yin deficiency of liver and kidney, upward disturbance of hyperactive liveryang, disorder of qi and blood and eventually invading brain. The occurrence of apoplexy is closely related to liver, kidney, lung, heart, spleen, gallbladder and stomach. Stroke is a disease of the qi movement in essence, excessive upbearing of liver yang and insufficient descending of lung qi of which is due to the key factor for apoplexy with syndrome of excessive fu-viscera caused by phlegm-heat was excessive rising of liver and insufficient descending of lung. In adition, the cleaning and descending of lung qi help restrain thehyperactivity of liver yang.

        Key words: Apoplexy; Syndrome of excessivefu-viscera caused by phlegm-heat; Pathogenesis; Lung

 

        中风病痰热腑实证是近年来中医治疗中风病临床研究的热点之一，运用通腑化痰法确实能够提高中风病的临床疗效，继续深化对痰热腑实证的研究对中医药治疗中风病有重要意义。但目前对痰热腑实证的病机研究多局限于中焦脾胃气机升降失调方面的总结和分析。

        以王永炎院士主导的九五国家攻关课题针对中风病痰热腑实证进行了系统研究，提出“毒损脑络”贯穿中风发生的全过程，尤其在急性期。中风病痰热腑实证就是该病机在急性期的集中体现[1]。同时又认为在中风急性期，由于气机逆乱，影响了中焦主枢的功能，导致中焦气机壅滞，腑气不通，浊毒上犯，热毒充斥于脑络，进一步加重中风的病情。痰热腑实证源于中风后气机逆乱，中焦痰热内蕴阻遏导致的升降失常，腑实不通是许多不同状况患者中风后的共性机转。

        中风病是中医治疗的优势病种，但其疗效还不尽如人意，较高的致残率、复发率及病死率依然是个棘手的问题。笔者依据临床经验认为中风病痰热腑实证的证候演变、病理机制还有诸多值得商榷的问题，本文试从以下几个方面阐述观点。

        中风病从本质上讲就是气机失调进而逆乱之病。中医基础理论认为，人体气机之升降枢纽在于脾胃，脾升胃降，相反相成。然而肺与肝在人体气机升降方面的调节作用也不可忽视。脾胃为轴，肝肺为轮，肝升于左，肺降于右，肝升肺降有利于调节脾胃的气机条畅，反之脾胃的升降正常也有利于调节肝肺的气机条达。四者在人体气机升降中的重要作用缺一不可，共同调节着人体气机升降出入运动。痰热腑实证源于中风之气机逆乱，如不能及时疏通又会进一步加重气机逆乱之势，形成恶性循环。

        脾胃气机升降逆乱与中风病之痰热腑实

        大量临床实践证明痰热腑实证是中风病急性期的常见症候。有临床研究表明，中风急性期患者95%以上有腑气不通便秘症状，在中风后遗症患者亦多伴见便秘症。有学者通过对158例中风病急性期患者临床观察，发现舌红、苔黄腻、口气秽臭，大便秘结或不通，脉弦滑有力是本症的三大特征。中风发病时以肝风内动证居多，同时往往伴有痰热腑实症状，王顺道[2]对733例急性中风追踪研究发现，中风病发病时肝风内动证发生概率占第1位，但发病3日后，痰热腑实证发生概率占第1位。王永炎[3]院士也认为痰热腑实证为中风后气机逆乱、中焦痰热内蕴阻遏导致的升降失常，腑实不通是许多不同状况患者中风后的共性机转。

        当前对中风病痰热腑实证的病机研究多认为是中焦脾胃气机升降失调所致。王昌俊[4]认为中风病气血升降逆乱，当治以调理升降为大法，中焦通上连下，是气机升降的枢纽，中焦气机不畅则枢机不利。气机逆乱难以恢复正常，恰当通腑泻下，可畅通枢机，收到事半功倍之效。田元生[5]认为因痰浊蕴积中焦，多从热化，邪热燥结不去，阳化风动，挟痰挟火蒙蔽清窍，腑不通则窍不开，热不去则风不息，因而，此时采用清肝息风、补阴潜阳之法治疗奏效甚微，而以通腑泄热，下其燥结，驱其肠胃积滞，使邪热失去凭借，热去则风消。

        综上分析，脾胃气机升降逆乱虽然也能对痰热腑实证做出相对合理的解释，但这种说法却不大符合中风病本身发病时的肝阳上亢病机。从脉象上看，中风患者往往两手脉象不同，偏瘫一侧为浮大，正常一侧通常为弦数；再者中风病痰热腑实患者早期虽然肢体偏瘫，动弹不得，甚至言语不清，但其饮食量并不减少。由此可见，虽然中焦脾胃在人体气机升降中处于核心的地位，但在中风的发病过程中首当其冲的还是肝与肺的气机升降逆乱问题。

        肝肺气机升降逆乱与中风病之痰热腑实

        中风为本虚标实之病，其病机为肾阴虚，水不涵木，导致肝阳上亢，气血逆乱。而肺主气为水之上源；肾藏精为水之下源。肺属金，肾属水，金能生水，故补肺金可以生肾水。明代汪绮石《理虚元鉴》曰：“治虚有三本，肺、脾、肾是也……治虚二统，统之于肺、脾而已……阴虚为本者，其治之有统，统于肺也。阴虚为本，其治有源，源于肺也，凡专补肾水者，不如补肺以滋其源。盖肺为五脏之天，孰大于天者哉”？故临床补益肾精时，均佐以降肺气润肺阴之药物。使金水相生，水能涵木，杜绝中风发生的根源。

        中风病说到底是一种气机病，而肺主气，司呼吸，朝百脉（与中风病半身不遂有关），又能主治节、通调水道（与中风四肢水肿有关）。试问哪一种功能与中风病机没有联系呢？由此可见，我们可能低估了肺在中风病机发生以及中风后遗症乃至中风病预防中的重要作用。肝主升发，肺主肃降，肝气以升发为宜，肺气以肃降为顺。中风的发生是由于肾阴亏于下，肝阳亢于上；肝升太过，肺降不及以致于大便不通；肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑。气机升降出入失常，瘀血、痰浊随逆气而升积聚脑中是中风发病的关键因素。人体气机的条畅与肝肺关系密切，肝主疏泄，肺主收敛；肺气能收敛，肝气乃不妄肆疏泄。肝升于左，肺降于右，肺气清肃则肝气升发有度。金又能克木，肺金清肃则又能平抑横逆之肝木，同时肺金清肃下行有利于大肠的传导。肺金清肃下行能抑制肝阳上亢，从而阻止中风之气机逆乱。由此可见肺在中风发病中的重要作用。

        另外，从五行生克关系上看，肺金生肾水、克肝木，若肺的宣发与肃降功能正常，则金水相生。中风的病机为肾阴虚、肝阳亢，而肺金降则肾水生，以绝中风之本；同时肺又能克肝木，以防中风之标，标本兼顾，何患中风之发生？由此看来，中风病从肺论治不但起到治疗作用，还可以预防中风的发生，而且由于肺主气、气行则血行及肺肾母子相生关系，在治疗中风后遗症中也预示有着不可忽视的前景。 

        气虚血瘀与中风病之痰热腑实

        中风病分期诊断可分为急性期、恢复期和后遗症期。痰热腑实证最常见于急性发作期，然而恢复期及后遗症期也并不少见，这也是中风病容易反复发作的主要原因之一。近年来中风病已经成为老年人最常见的疾病，且发病率有逐年升高的趋势。人一到老年，没有气不虚、血不瘀的，有了气虚血瘀之本，须又得到肝风的引动才能导致中风之发生。气虚血瘀是老年患者的体质特点，也是诸多疾病发展变化的最终结局。中风病发病过程中的痰热腑实同样也形成于气虚血瘀、气机逆乱、虚气留滞。肺气虚无力协助心血之运行，以致于血瘀；肺气虚无力肃降，于是同样也容易形成痰热腑实；肺气虚无力宣发可能形成四肢的水肿；肺气虚无力宣发则金破不鸣可能会导致言语的不利等。近代医家张锡纯讲“人之一身，自飞门以至魄门，一气主之”。中风后遗症以痰瘀血痹阻络为主，证候演变皆源于患者本身气血不足的体质。王清任由此自创补阳还五汤治疗中风之气虚血瘀证，此方运用于中风病恢复期及后遗症期有着良好的治疗效果，是中风病治疗史上的重要里程碑。

        肺合大肠与中风病之痰热腑实

        中风的发生是由于肾阴亏于下，肝阳亢于上；肝升太过，肺降不及。而肺与大肠相表里，肺主肃降下行之气，能促进大肠传导糟粕。肺气的肃降，可推动糟粕下行，有利于大肠的传导。故清代唐宗海《医经精义·脏腑之官》中说：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”。反之大肠传导通畅，肺气才能清肃下行。肺气不降则大肠传导功能失司，因此，中风患者常常兼有大便不通之症状。腑气不通反过来亦可导致或加重肺气壅滞，使金不克木，则肝气横逆，从而又促进中风的发生。故在中风治疗上通泄大便能清泻肺热，宣降肺气，肺气清肃，自能镇制肝木，使中风不得发生。而腑气不通便秘的患者亦常伴见咳嗽、咳痰等肺气不宣之症。腑气不通，则气机不降，肺降不及则肝升太过。故通腑泄浊也是治疗中风及预防中风复发之要法。而平肝降肺以通腑，则又可是防治中风腑气不通的一条捷径，张锡纯对此有深刻的临床体会，创制镇肝熄风汤治疗中风，其中对代赭石通腑之运用有不可言传之妙。代赭石本是镇制肝木之品，又何以能有通便之能呢？问题的关键在于张锡纯抓住了中风病机肝升太过，肺降不及这一本质，从而达到了不用通腑药就能把腑气不通这一标症解决了，这就是临床大家辨证用药思维的高明之处。

        综上分析，笔者认为中风病痰热腑实证的病机归根结底还是由中风本身的病机肝肾阴虚、肝阳上亢决定的。肝升太过以致于肺降不及，肺与大肠相表里，肺气失于肃降，导致大便不通才是中风痰热腑实的真正病机所在。中风病的气机逆乱根源在于肝肺，或由肝肺气机逆乱进一步影响到脾胃。目前持脾胃论者认为痰热腑实证源于中风以后的脾胃气机升降逆乱，那么中风发作时的气机逆乱又怎么解释呢？

        镇肝熄风汤治疗中风病的境界

        翻开《金匮要略》，让我们看一看医圣是怎样治疗中风病的，张仲景在《中风历节病脉证并治第五》列出治疗中风病的方剂有侯氏黑散、风引汤两首，其中侯氏黑散重用菊花平肝息风，藉矾石、牡蛎敛肝而息风为主，因风气通于肝也；以参苓术归芎补其气血，兼顾气血亏虚之本，此即《黄帝内经》塞其空窍之理。后者风引汤更以龙骨、牡蛎、紫石英平肝潜阳，藉以石膏、滑石、寒水石利金生水而降肺清热，肝升太过以致肺降不及之故也。窥其方义两者均以大剂金石类药物平肝潜阳息风为先，均没有顾及痰热腑实药物的应用，与镇肝熄风汤用方立意不谋而合，可见张锡纯深谙医圣之道，独创镇肝熄风汤治疗中风病是有其理论渊源及临床依据的。

        尽管现代中医对疾病的证型分得越来越复杂，但必须明确的是，中医对疾病的辨证论治是有层次高低之分的，在对疾病进行辨证时只要专注于抓住主证，其余的症状自然会迎刃而解。从某种意义上来说，我们把疾病的证型分得越多，就说明我们对这种疾病的病机深入得就越不够。不得不说近几年我们把中风病的痰热腑实证看的太重了，尽管它在中风病中普遍存在，尽管用化痰通腑法治疗中风病急性期有良好的效果，但它充其量只不过是中风发病病机过程中产生的一个症状而已，属于对症治疗的范畴，达不到辨证论治的高度。

 

参  考  文  献

[1]   熊丽辉.基于系统科学理论的王永炎学术团队治疗中风急性期痰热腑实证医案研究.北京:中国中医科学院,2009:92

[2]   王顺道.中风病急性期证候演变规律的研究.中国中医急症,1996,5(3):121

[3]   王永炎.化痰通腑法治疗中风病痰热腑实证的源流及发展(二).北京中医药大学学报,2013,20(2):1

[4]   王昌俊.评论下法治疗急性脑血管病的作用机制和运用原则. 山西中医,1992,8(5):6

[5]   田元生.中风急救论通下.陕西中医学院学报,1991,14(3):7

（收稿日期：2014年11月15日）

 

通讯作者：马萌，上海市浦东新区蔡伦路1200号上海中医药大学，邮编：201203，E-mail：[e-mail]