新安王氏内科辨治哮喘病的特色与思路

何玲，叶铭钢，王键

（安徽中医药大学新安医学教育部重点实验室，合肥  230038）

       摘要：始于宋，盛于明清的新安医学，得益于家族施医传承而延绵不绝。歙县王氏内科作为名医世家之一，在临床上积累了大量的经验，并形成自身学术与临床特色。文章简述王氏辨治哮喘病医案以验证王氏医学之一脉传承性。

       关键词：新安医学；王氏医学；哮喘

       基金资助：国家中医药管理局“新安王氏内科流派传承工作室”建设项目[No.国中医药人教函（2012）228号]

Ideasand characteristics of Xin’an WANGs’ internal medicine in treating asthma

HE Ling, YE Ming-gang, WANG Jian

( Key Laboratory of Xin’an Medicine byMinistry of Education, Anhui University of Chinese Medicine, Hefei 230038, China )

       Abstract: The long lasting of Xin’an medicine, which began from the SongDynasty and flourished in Ming and Qing Dynasties, was benefited from theinheritance and continuity of family medicine application. As one of theMedicine in Shexian accumulated large amounts of experience, for own academicand clinic characteristic. As one of the medicine aristocratic families, theWANG’s internal medicine in Shexian county accumulated much experience. Thisarticle introduced the WANG’s medical treating records of asthma cases toverify the inheritance of WANGs’ internal medicine.

       Key words: Xin’an; The WANG’s internal medicine; Asthma

       Funding: ‘Xin’an WANGs’ Inheritance Studio’ Construction Project ofState Administration of Traditional Chinese Medicine (No.[2012]228)

 

       皖南徽州，古称新安郡，在该地域产生、发展起来的医学流派，学术界称为“新安医学”。“新安王氏医学”，又称“新安王氏内科”“富堨王氏内科”。考其源流，清代嘉道年间，歙县王家宅人王履中（字学健），受业于冯塘名医程敏之，得程氏真传，醉心岐黄，擅长杂病及虚劳病诊治，开“新安王氏内科”之肇端，张之洞、左宗棠等常邀其诊病，医名远播苏、浙、赣、皖等地。王履中之子王心如、孙王养涵秉承家学，悬壶一方，皆为名医。王养涵传子王仲奇，仲奇光大家学，为徽郡名医，后迁居杭州、上海行医，蜚声海内外，为近代新安医学之巨擘。王仲奇传家学于三弟王殿人、四弟王季翔、七弟王弋真，侄王任之以及子女王樾亭、王惠娱、王燕娱等。王季翔传子王乐匋，王乐匋传子王键。及至今日，薪火传承七世，绵延近两百年，从医者数，代有名医，影响深远^[1]。新安王氏医学流派为新安医学流派重要组成部分，注重理论创新，注重临床疗效，注重辨证调理，注重中医药文化传承，注重中医药学术传承与发展。在学术上善取诸家之长，自成一家之论；在临证上各擅其长，既有师承的影响，又有自己的探索，博采诸家众长^[2]。

       新安王氏医学在内科的诸多疾病中均有深刻的认识和独具特色的临证经验，其中在呼吸系统疾病中，对于哮喘一病的治疗思路和用药风格，颇具独特之处。哮和喘都是呼吸道疾病。哮是以声音而言，指喉中有痰鸣声，《金匮要略》形容为“喉中水鸡声”，实为痰鸣声；喘是以气息而言，指呼吸急促，《素问》描述为“喘息气逆”。《医学入门》云：“呼吸急促者谓之喘，喉中有痰声者谓之哮”。由于二者均为呼吸道疾病，故朱丹溪提出将二者合而为一，称为哮喘。哮必兼喘，因为哮乃痰阻喉头所致，必然同时引起呼吸不利而喘，且兼咳嗽。故哮证实为三位一体之证，即哮、喘、咳三症，但以哮为主，由于哮必兼喘，故哮喘往往同时并见。而喘主要指呼吸急促，或喉中有痰鸣声者，亦有无痰鸣声者，故喘不一定兼哮。但由于哮必兼喘，故现代二者并称为哮喘。王氏内科临证考虑哮喘的不同阶段，突破重点，又照顾全面。

       新安王氏内科流派对哮喘病的认识

       1. 重视标本并从    《景岳全书》曾形象地描述哮喘发病的特点为“遇寒即发，或遇劳即发”。肺卫不固，外邪易侵，肺开窍于鼻，外合皮毛，且天气通于肺，若肺卫不固，复加“外有非时之感”，则邪从外侵，先兆为喷嚏、流涕，继则肺失宣肃发为咳嗽频作、气喘及喉中水鸡声诸症。若哮喘反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，热痰灼伤肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴，肃降无权，并因卫外不固，而更易受外邪的侵袭诱发；脾虚不能化水谷为精微，上输养肺，反而积湿生痰，上贮于肺，则影响肺气的升降；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津成痰，上干于肺，加重肺气之升降失常，三脏之间相互影响。故新安王氏医家在治疗哮喘一病时，以“发时治标，平时治本”为基本原则。发时攻邪治标，祛痰利气，寒痰治以温化宣肺，热痰治以清化肃肺，寒热错杂者，当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰。反复日久，正虚邪实者，又当兼顾，不单纯拘泥于祛邪。若发生喘脱危候，当急予扶正救脱。平时以扶正固本为治疗原则，阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等法。

       2. 重视宣降相因 肺主宣发肃降，外合皮毛。肺主宣发是指肺具有向外宣泄和向上布散的作用；肺主肃降是指肺具有向内收敛和向下通降的作用。前者升而散之，后者沉而敛之，是正反相成的两个过程，是两种性质不同的气的运动形式，又是有机的整体。生理状态下，二者相互依存、相互配合、相互促进又相互制约，在相互对立中求统一，是肺气功能正常的保证。外邪侵袭，外感风寒或风热之邪，失于表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰，或是肝火上炎，耗伤肺阴，肺失肃降，或是急慢性疾患影响于肺，致肺气受阻，气津失布，津凝痰生，痰浊内蕴，上阻肺气，肃降失常，则致喘咳气逆，若肾阳衰弱，肾不主水，水邪上犯，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘。故新安王氏医家在治疗哮喘一病时，注重宣降相因，常以炙麻黄、细辛宣发肺气，配苏子、半夏降气平喘。恢复肺的宣降之能,利于疾病的康复。

       3. 重视散收结合    新安王氏医家常将疏散外邪药与敛阴固正药相配应用。在使用辛散药时，为避免耗散太过，也往往配以少量收敛之品,从而组成散收结合的配伍形式。如麻黄、细辛、配五味子。麻黄、细辛辛温升散，发散风寒，温肺化饮，善治肺中寒饮之疾；然久病咳喘，肺气多虚，加之温散之品又有耗气伤阴之弊，故配用五味子益气敛阴。散收结合,开阖并施，既无辛燥耗气伤阴之弊，又无酸收敛肺恋邪之虞。

       临床用药特色

       新安王氏医家在治疗哮喘病时善用对药，每获佳效，主要有：鹅管石、紫石英、佛耳草；茯苓、半夏、橘红；干姜、细辛；麻黄、杏仁；葶苈子、桑白皮等。

      1. 鹅管石，紫石英，佛耳草   鹅管石，甘，温。补肺。用于肺痨咳嗽气喘，吐血等症。《宣明论方》云：“治一切劳，咳嗽壅滞，胸膈痞满”。紫石英，甘，温。归心、肺、肾经。温肾助阳，镇心安神，温肺平喘。用于肺寒气逆，痰多咳喘等症。《神农本草经》云：“主心腹咳逆邪气”。佛耳草，甘，平。用于止咳平喘，降血压，祛风湿。用于感冒咳嗽，支气管炎，哮喘等症。《药类法象》云：“治寒嗽及痰，除肺中寒，大升肺气”。《神农本草经》云：“大温肺气，止寒嗽，散痰气，解风寒寒热，亦止泄泻”。新安王氏医家深以为然，以此三药相配伍，诸药合用，宣肺祛痰，补肾纳气，温肾平喘，可谓肺肾兼顾。

       2. 茯苓，半夏，橘红    茯苓，甘、淡，平。归心、肺、脾、肾经。善渗泄水湿，使湿无所聚，痰无由生。半夏，归脾、胃、肺经。燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。用于痰多咳喘等症。《药性论》云：“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满，下肺气，主咳结”。橘红，散寒，燥湿，利气，消痰。既能燥湿化痰，又能温化寒痰，且辛行苦泄而能宣肺止咳，为治痰之要药。新安王氏医家对于脾虚不能运化水湿，停聚化生痰饮之湿痰咳嗽症，常三者同用。

       3. 干姜，细辛    干姜，辛、热。归脾、胃、肾、心、肺经。温中散寒，回阳通脉，燥湿消痰。用于脘腹冷痛，呕吐泄泻，肢冷脉微，痰饮喘咳。《本草纲目》云：“主胸满咳逆上气”。细辛，辛散温通，外能发散风寒，内能温肺化饮，常与散寒宣肺、温化痰饮药同用，以主治风寒咳喘症或寒饮咳喘症。新安王氏医家每遇肺寒因冷所致之哮喘者多用。另外，体质虚寒，阳气不足所致之哮喘，亦多用之，常在宣肺平喘、补肾纳气之中，配伍二药，以温肺化饮，温养散寒，俾寒饮得以温化，则肺气得以宣肃，脾气得以健运，肾气得以摄纳。

       4. 麻黄，杏仁    麻黄，既能宣肺，又能发散，为发汗散寒，宣肺平喘之要药。新安王氏医家常选用炙麻黄，以收平喘的效果。杏仁，性微温，入肺经，宣肺平喘，历来被医家所重视。新安王氏医家常取三拗汤之意，将二者合用，视哮喘发作轻缓，或为治疗主方，或配合他药，以增强宣肺平喘之功。

       5. 葶苈子，桑白皮    葶苈子，辛、苦，大寒。归肺、膀胱经。泻肺平喘，行水消肿。用于痰涎壅肺，喘咳痰多，胸胁胀满，不得平卧等。《开宝本草》云：“疗肺壅上气咳嗽，定喘促，除胸中痰饮”。《药性论》云：“利小便，抽肺气上喘息急，止嗽”。桑白皮，甘，寒。归肺经。泻肺平喘，利水消肿。用于肺热喘咳，水肿胀满尿少，面目肌肤浮肿。《药性论》云：“治肺气喘满，水气浮肿，主伤绝，利水道，消水气，虚劳客热，头痛，内补不足”。《本草纲目》云：“泻肺，降气，散血”。《本草经疏》云：“肺虚无火，因寒袭之而发咳嗽者勿服”。新安王氏医家常以此二药相配伍以增强泄肺平喘之功。新安王氏医家以桑白皮炙用，宣肺平喘，且不易伤及正气，如遇因痰致喘，痰涎较盛者，则以次二味为对药，宣肺涤痰，泄肺平喘。

       此外，虫类药的巧妙运用，是新安王氏医学在哮喘的治疗上的一大特色，常以僵蚕配伍地龙而用。僵蚕功长化痰，地龙效专平喘，二药合用，有的放矢，直中病机，每获良效。

       验案赏析

       “新安王氏医学”源远流长，学术特点鲜明、理论内涵丰富。近现代，以王仲奇、王任之、王乐匋、王键为代表性医家。本文选取3位不同时期代表性医家的临床案例以验其效。

       1. 王仲奇治哮喘案    患者某，女。初诊时间：1928年10月21日。咳嗽、哮闭、喘急，呼吸紧迫，喉间有水鸡声，卧难安枕，脉濡弦。痰沫壅逆，肺布叶举，姑以温药和之。遣方如下：麻黄（泡去上沫炙），杏仁（去皮尖），茯苓，淡干姜，甘草（前二味同炒），紫菀（蒸），桑白皮（炙），鼠粘子（炒），制川朴，马兜铃（炙），法半夏，莱菔子（炒），射干。7剂。二诊时间：1928年10月28日。咳嗽、哮闭、喘息见好，呼吸较畅，卧得安枕，脉濡滑而弦。肺恶寒，仍以温药和之。遣方如下：麻黄（泡去上沫炙），杏仁（去皮尖），射干，制川朴，马兜铃（炙），鼠粘子（炙），紫菀，款冬花（炙），百部（蒸），玉苏子，白前，莱菔子。7剂。

       按：病痰饮者当以温药和之，姑以射干麻黄汤合二陈汤。《金匮要略》有云：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。麻黄宣肺散寒，射干开结消痰，生姜散寒行水，半夏降逆化饮，紫菀温润除痰，下气止咳。二陈汤，散收相合，标本兼顾，燥湿理气祛已生之痰，健脾渗湿杜生痰之源，共奏燥湿化痰，理气和中之功。加制川朴、莱菔子化痰理气。共奏燥湿化痰、理气和中之功。

       2. 王任之治哮喘案

       2.1  患儿某，男，11岁。初诊时间：1980年10月27日。有哮喘病史10年，一般多于夏秋之交发作，今年则自6月以来发作不已，咳嗽胸闷、喉间痰鸣，卧需高枕，咳甚欲呕，食亦呕出，脉濡弦。姑以宣豁。遣方如下：煅鹅管石，射干，杏仁，白前，玉苏子，甜葶苈（炒），淡干姜，北五味子，紫菀，百部（蒸），款冬花（炙），佛耳草（布包），干地龙。7剂。二诊时间：1980年11月3日，咳喘见平，惟夜卧时或有喘息，稍有痰鸣，脉濡弦。守原方加减。上方，去淡干姜、北五味子、干地龙，加法半夏、陈皮、生薏苡仁。7剂。

按：患者肺气不宣，痰浊阻滞肺窍，有痰则易呕，故采用宣肺豁痰之法。方中止嗽散，宣肺疏风、止咳化痰，温润和平，温而不燥，润而不腻，散寒不助热，解表不伤正。紫菀辛温润肺，苦温下气，补虚调中，消痰止渴，治寒热结气，咳逆上气；白前辛甘微寒，长于下痰止嗽，治肺气盛实之咳嗽。陈皮调中，导滞消痰。甘草炒用气温，补三焦元气而散表寒。北五味子敛肺气、抗过敏；淡干姜温肺止嗽；鹅管石、射干、杏仁降气平喘，缓解胸闷；与玉苏子、炒甜葶苈、干地龙相配，针对哮喘明显时多会灵活选择使用。全方共奏宣肺豁痰、止咳平喘之功。二诊加二陈汤进一步增强豁痰的功效。

       2.2 患儿某，男，7岁。初诊时间：1979年11月22日。每届冬季，即发喘咳，已近5年，近复咳嗽痰沫，卧则喉息有声，食欲不振，咳甚食亦呕出，脉濡弦。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾虚水谷酿湿，有妨清肃之令，姑从两太阴论治。遣方如下：法半夏，化橘红，茯苓，生薏苡仁，玉苏子，甜葶苈（炒），杏仁（去皮尖、杵），白前，紫菀，百部（蒸），款冬花（炙），佛耳草（布包）。

       按：李中梓《医宗必读》有云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。脾失健运，湿无以化，湿聚成痰，郁积而成。湿痰为病，犯肺致肺失宣降，则咳嗽痰多；停胃令胃失和降，则恶心呕吐。姑从脾肺二经入手治疗，方用二陈汤合止嗽散。二陈汤，散收相合，标本兼顾，燥湿理气祛已生之痰，健脾渗湿杜生痰之源，共奏燥湿化痰，理气和中之功。方中止嗽散，宣肺疏风、止咳化痰，温润和平，温而不燥，润而不腻，散寒不助热，解表不伤正。紫菀辛温润肺，苦温下气，补虚调中，消痰止渴，治寒热结气，咳逆上气。

       3. 王键治哮喘案

       3.1 患儿某，男，10岁。初诊时间：2007年9月8日。原有慢性支气管哮喘病史，每于入秋之后发作，经西药抗炎抗过敏治疗后可得缓解。此次发作已近3周，咳逆咯痰、气息喘促、汗出偏多。脉微细数，舌尖偏红苔薄白。姑以益气固卫、化痰平喘为法。遣方如下：黄芪（炙），白术（炒），防风，陈皮，桑白皮（炙），玉苏子，鹅管石，紫石英，佛耳草（布包），法半夏，北五味子，淡干姜，干地龙，紫菀，茯苓。7剂。

       按：患者素体气虚，肺气不足，卫外不固，气逆而上，则咳喘气逆诸症发作。方从玉屏风散合定喘、二陈汤化裁。方中炙黄芪、炒白术、防风，固护卫表、提高免疫力、抗过敏；鹅管石、紫石英，纳气平喘、温助下元，进一步提高机体免疫力；北五味子敛肺气、抗过敏，淡干姜温肺止咳，干地龙平喘；鹅管石、紫石英、佛耳草为地方性用药，多用于治疗气管、支气管的炎症性疾病。全方以益气固表为基础方，纳气平喘兼有化痰止咳之功。

        3.2 患儿某，男，4岁。初诊时间：2008年5月10日。2007年发作哮喘，其后感冒即并发哮喘，刻则精力不足、乏力疲惫、盗汗。舌淡红苔薄白，脉浮，饮食、二便尚属正常。姑以宣肺平喘敛汗入治。遣方如下：桑白皮（炙），佛耳草（布包），射干，麻黄，干地黄，鹅管石（先煎），淡干姜，北五味子，白术（炒），紫菀，茯苓，陈皮，光杏仁，浮小麦。二诊时间：2008年5月17日。前以宣肺平喘敛汗为法入治，喘已不作、咳逆犹然、痰难咯出、鼻流浊涕、鼻塞、呼吸不利，入夜尤甚，睡眠时汗出偏多。舌淡苔薄白，脉微浮。姑以六君子汤加减，益气健脾、化痰止咳兼宣肺通窍之法。遣方如下：潞党参，茯苓，白术（炒），法半夏，陈皮，佛耳草（布包），紫菀（炙），光杏仁，淡干姜，北五味子，香白芷，辛夷，苍耳子，生龙骨（先煎），生牡蛎（先煎），浮小麦。7剂。

       按：患者自幼形体虚弱，脾失健运，水谷精微难以化生气血津液，脏腑失于充养，故易感受时邪，咳逆咯痰、喘息并作。以射干麻黄汤为基础方，宣肺止咳，化痰平喘。方中炙桑白皮、麻黄、鹅管石、紫菀、杏仁，平喘；佛耳草、射干、茯苓、陈皮，止咳；脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故加炒白术、茯苓、陈皮化痰健脾，治病求本；北五味子、浮小麦，一敛汗，二收敛肺气；干姜配伍射干、麻黄而用。素体亏虚，本源不足，肺气亏虚，脾肺两虚，发病时以宣肺平喘为主，平稳时以健脾益气为主，兼以宣肺。故二诊时因症情平稳而攻补兼施。方中以六君子汤治本；佛耳草、紫菀、杏仁、干姜宣肺平喘；白芷、辛夷、苍耳子针对症状起到宣通鼻窍的作用；生龙牡、浮小麦、北五味子敛汗。

 

参 考  文  献

[1]  陶国水,章轶立.“新安王氏医学”传承特色与学术精华勾要.中国中医药报,2015,4-30

[2]  王键,郜峦,王又闻.新安王氏医学流派传承与建设思路.中华中医药杂志,2014,29(3):799-801

（收稿日期：2015年11月28日）

 

通讯作者：王键，安徽省合肥市梅山路103号安徽中医药大学新安医学教育部重点实验室，邮编：230038，电话：[phone]，E-mail：[e-mail]