针对上述问题，日前在北京举行了以中药安全性评价为主题的“青年101”学术沙龙，来自药监部门、科研院所、大学、医院、安评中心和企业一线的20余位青年学者参加了学术沙龙，与会者围绕当前中药安全性的形势和挑战进行了深入的剖析和讨论，总结形成了一些前瞻性和批判性的观点和建议，以期为提高中药安全用药研究水平提供思路和方法参考。
1. 关于中药安全性形势的研判
近年来，有关中药不良反应/事件的报道和关注呈现增加趋势。一些报道甚至认为中药安全性形势出现严重恶化的趋势，对公众甚至学术界都引起较大舆论误导。然而，我们应该客观冷静的看待和分析中药不良反应/事件。
从全局的角度来看，中药不良反应/事件报道的绝对数增加与中草药在世界范围内的广泛使用、国家药品不良反应监测体系的不断完善以及公众安全用药意识的日益提高密切相关，绝对数的增加不能等同于相对比例（如发生率、构成比等）的增加。
从局部的视角来看，中药不良反应/事件在所有药物不良反应/事件的构成比并未见明显改变，中药相关的不良反应/事件在我国药品不良反应监测系统的比例约17%左右，一直低于化学药所占比例。从国内某专科医院的病例统计情况来看，中药相关的肝损伤患者在全部药物性肝病中的比例约15~20%左右，与国家药品不良反应监测系统的数据基本一致。
综上，中药安全性的总体形势较好且稳定，应注意正确引导公众认识中药安全性和合理用药的问题，避免舆论误导。
值得一提的是，对于传统有毒的中药，临床应用往往较为注意，不良反应评价和风险控制相对较为容易；但由于认识的局限性，一些传统不认为有毒的中药不良反应/事件的问题更易引起公众关注度。然而，传统无毒中药毒副反应的客观性往往还缺少科学可信的证据，且传统无毒中药毒副反应往往具有隐匿性和难以预测性，无形中增大了安全性评价研究和风险控制的难度。
此外，公众基于对中药“安全无毒”的潜意识所带来的中药滥用或随意使用，以及临床的不辨证用药和超说明书使用，也会带来不良反应/事件的增加。因此，相当一段时期内，对传统无毒中药安全性的关注，是中药安全性评价的重要方向，应予以重视。
2. 关于中药安全性研究的几点误区
当前，国内外对中药安全性研究的关注度越来越高，但还存在一些误区。
首先，混淆药品不良反应和不良事件。药品不良反应（adverse drug reaction）是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应；而药品不良事件（adverse drug event）是指药物治疗过程中所发生的任何不良的医疗卫生事件，而这种事件不一定与药物治疗有因果关系。如中药超量、超疗程、超适应症、不良配伍使用，或者中药品种误用、质量不合格、外源性有害物质残留超标、非法添加化学药等发生的中毒或损伤，都属于不良事件，而不是不良反应。不良事件与不良反应不应混淆，不良事件一般不反映中药本身固有的安全性风险。因此，谈论中药安全性要正确区分不良反应和不良事件，避免以不良事件泛化评论中药安全性。
其次，以药品说明书中不良反应记述多少作为药品好坏的判断依据。药品犹如一把双刃剑，在具有治疗作用的同时，必然存在不良反应。因此，发现了不良反应的药品不应与“毒药”、“假药”、“劣药”、“不能使用”相提并论，更不是药品好坏的判断依据。相反，药品不良反应研究越充分，可以指导临床使用越合理。由于当前中药安全性研究相对不充分，导致中药说明书安全性信息提示不足，难以有效指导临床合理用药，反过来又进一步可能导致中药出现安全性问题。有专家提出“药物不怕有毒，就怕不知道有什么毒，有毒时不知道该怎么办”，是有一定道理的。因此，加强中药安全性研究，完善说明书用药风险提示信息，是提高中药合理用药水平的迫切和重要需求。
第三，认为药品有毒副作用就不能安全治疗疾病。俗话说“是药三分毒”，药物有毒副作用并不可怕，关键是能否合理用药，从而保障临床安全。中医讲究辨证用药，药证相符，“毒”药也可治病，正如《黄帝内经》所载“有故无殒”也。如药性峻猛的中药大黄，我国学者实验证实慢性肝损伤和慢性肾衰动物模型对大黄的耐受性反而大于正常动物，科学澄清大黄既有肝肾毒性报道又广泛用于肝肾疾患治疗之“悖论”。这一研究结果也印证了近代中西医汇通学派的代表人物张锡纯在《医学衷中参西录》中所言：“大黄之力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者”。类似地，现代医学对药物安全性的认识，也是基于药物治疗疾病的收益和风险的权衡，通过合理选择适应症和用药方案，尽可能降低风险和取得最大治疗收益。
此外，特别是还需要注意两个错误导向：一是临床病例报道缺少客观完整证据就贸然得出某个中草药有毒副作用的结论；二是仅根据细胞或动物水平的毒性数据就贸然得出某个中草药有毒副作用的结论。对第一种情况，看似结论来自临床，但由于临床上影响中草药毒性诊断的混杂因素众多，相当多的中药毒性作用报道尚缺少确凿可信的证据，极易造成舆论误导。对第二种情况，看似结论来自实验室客观指标，但由于体内外剂量的不可比性，动物和人体的种属差异，以及单体成分和整体药味的差异性、单味药和复方的差异性，往往存在就毒性论毒性的局限，与中药安全性实际情况不符。
3. 关于中药安全性评价主体的认识
对于评价主体的认识，关乎中药安全性研究能否可持续良性发展。
目前国内外对于药品不良反应和安全性研究的主体存在较大差异。在西方发达国家，来自药品企业的不良反应报告占到总报告量的80~90%，而这一比例在我国仅为2%左右，中药生产企业上报的不良反应所占比例更低。由于国外是企业作为药品安全性评价的主体，因此企业更倾向于认真核实不良反应的客观真实性，从而逐步提高自家药品的安全性与合理用药水平。而在我国，药品不良反应监测系统接到的不良反应报告主要是医务人员上报的，所收集的数据存在漏报率高，缺乏详细信息，有时难以判断与药品的关联性，难以据此客观判断中药的安全风险，给后续的安全性评价研究带来很大困扰。
由于上述评价主体与责任主体的不明晰或不合理，导致了中药安全性评价的困局：
一方面，大部分企业不愿意开展中药产品安全性评价，对已发现的安全性问题也遮遮掩掩，很少主动将中药不良反应和用药禁忌列入产品说明书，无法发挥指导临床安全用药的作用；
另一方面，医生在临床遇到疑似中药不良反应，从产品说明书上难以获知相关安全性信息，临床上难以确诊，无法确认并反馈中药不良反应。
两方面放在一起，再加上前些年中药临床试验设计的科学性、合理性存在不足，导致目前中药安全性信息不充分，很多时候都是模模糊糊，临床证据说不清楚时就只能搬出传统配伍禁忌理论笼统解释，难以深入研究和分析。目前这种研究模式，难以保障中药安全性评价可持续良性发展。
4. 关于促进中药安全性研究的几点建议
一，避免泛化中药毒性，明确中药安全性研究的选题原则。应注意避免3种不正确趋势：对医疗人员来说，临床诊断和研究中药毒副作用要避免与药学割裂，应与药学人员共同鉴别毒副作用与中药的相关性，排除中药不良事件，避免诊断和研究结论不客观；对科研人员而言，科研选题要避免与临床实际割裂，在实验室闭门造车地评价中药或中药成分的安全性，对于提高中药安全用药水平没有实质性的价值；对科普宣传和媒体人员，要避免以偏概全，应对具体中药品种进行针对性评价，而不能笼统泛化评论中药安全性。
二，紧密结合临床，加强中药毒副反应客观辨识和评价。由于中药自身组成和临床用药的复杂性，以及目前不良反应判识过程中存在的“非西药，即中药”片面性思维，中药毒副反应的临床判识还存在误诊甚至滥诊的情况，这不仅为临床客观诊断和患者安全用药造成混乱和疑虑，而且给中药安全性的深入研究带来不必要的纷扰和耗费，也为中药产业健康发展和国际化蒙上了一层阴影。以药物性肝损伤的临床诊断为例，目前中草药相关肝损伤（HILI）诊断主要借用国外针对西药的方法和标准，没有体现HILI的复杂性特点，致使临床上HILI误诊、漏诊等不实诊断现象时有发生。为此，我国学者首创HILI客观辨识策略和流程即整合证据链法，将中药品种质量鉴定、体内特征代谢物检测和生物标志物分析等现代研究手段形成证据链嵌入HILI诊断流程，有效提高诊断的客观性和证据力，被国内外首个HILI临床诊疗技术标准《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》（中华中医药学会团体标准T/CACM005-2016）采信。该标准填补了专门针对HILI诊断方法和标准的空白，锁定中医在药源性肝病诊疗中的话语权，有助于提高临床医生对HILI诊断的科学性和准确性。参考HILI临床诊疗标准，采用证据链的思想构建中药毒副反应客观辨识方法体系和规范，对于保证人们用药安全，同时对促进我国中医药产业健康持续发展具有重要的战略和现实意义。
三，明确中药安全性评价研究的主体，鼓励企业开展安全性评价。根据谁受益谁开展的原则，已上市中成药产品应以企业为研究主体，进而由科学家团体或政府药监机构可对研究成果进行评估和认可，然后在实际应用中检验、完善。如中药注射剂上市后再评价已开展大量研究，形成了一些有潜在价值的成果，但至今没有得到相关政府监管机构的评估和认可，不利于促进科研成果的转化应用。因此，亟待加快相关配套法规的改善，搭建监管者—研究者—企业之间沟通互信的机制。对于非独家中成药品种，可鼓励由企业联盟主导开展。对于中药临床应用的主要形式—复方汤剂的安全性研究，由于是公众受益，因此可由政府或公立性机构主导开展，国家相关科研基金应给予政策性倾斜，或考虑建立基于公众健康的中药安全性评价专项基金。为了促进企业开展中药安全性评价研究的积极性，可探索建立信用奖励机制，对于认真开展安全性评价，通过研究丰富了中药产品说明书不良反应和禁忌项内容的企业，可建议将该产品推荐为优质产品，在定价及医保方面给予政策倾斜。
四，探索完善中药安全性研究成果的认可机制。研究成果的认可对于促进中药安全性研究可持续健康发展至关重要。尽管中药现代化研究以来，已开展大量中药安全性评价研究，也取得了相当数量的成果，但由于历史的原因，当前中药安全性研究还没有明确的认可主体和适宜机制，这些研究成果还没有很好地转化和普及应用，导致还是有相当多的中药安全性问题存在较大争议。由于药品的特殊性，政府监管部门对药品安全性评价具有重要监管责任，但如果仅由政府机构认可中药安全性评价结果，一旦出现新的安全性问题，监管机构难以解决，可能导致责任不清。特别是由于医学科学研究的递进性特点，对中药安全性研究的认识往往是逐步深入的，不是一成不变的。因此，建议探索完善中药安全性研究成果的认可机制，如发挥科学家团体（学/协会）在中药安全性研究成果的评价和认可作用，科学权衡中药安全性研究结果，正确引导中药安全性评价方向，提高中药安全用药水平。
五，疏通中药安全性评价研究的转化渠道，建立“研究—认可—应用—再研究”的可持续良性发展途径。当前，我国中药安全性评价研究的转化渠道还不通畅，甚至还没有搭建好，没有形成良性循环。构建中药安全性研究的转化渠道，应从政策法规、研究设计、组织形式等方面共同着力，特别是加强以证据力导向的多专业协作研究，以证据力作为研究成果的评价终点，以证据力作为成果认可的评价依据，以证据力作为检验成果应用的根本取向，以科学可信的数据来化解公众对中药安全性的恐慌，促进中药安全性研究的可持续良性发展。在构建中药安全性评价研究的转化渠道的过程中，科学家团体（学/协会）既是研究主体之一，又具有重要的桥梁和纽带作用。当前，国家正下大力气改革学/协会，作为政府职能转移的重要承接者，科学家团体应抓住机遇，更好地发挥学/协会在促进中药安全性研究的不可替代的作用。
六，加强科普宣传，提高公众对药物毒性、安全性、合理用药的认知水平。当前公众往往对中药安全性研究持高度警觉态度，一看到有中药不良反应/事件的报道就认为该中药不安全，甚至有媒体以偏概全地错误认为整个中药都不安全。事实上，不良反应分为固有毒性和特异质毒性两类，前者与药物的剂量和服用时间有关，而后者往往和剂量、服用时间缺少对应关系，而主要受个体体质和遗传差异影响，即存在易感人群，即使是正常的治疗剂量，易感个体也会发生不良反应。特异质毒性是难以预测的，但同时这类不良反应的发生率也较低，通常小于1%。研究表明，对于大多数中药而言主要是特异质毒性。因此，看到中药不良反应/事件的报道，不要盲目认为某个中药就“有毒”、“不能服用”，而要客观看待、合理用药。这些有关中药安全性的知识，需要医生、药师和科研工作者共同努力，加强科普宣传，构建中药安全性研究和合理用药的良好舆论氛围，促进中药安全性研究更好更深入地开展，服务人民安全用药。
综上，国内外对中药安全性研究的关注度越来越高，而当前中药安全性评价研究的主要矛盾可以概括为：公众日益增长的对中药安全用药的追求与中药安全性研究相对滞后之间的矛盾。为化解该矛盾，一方面是要扩大中药安全性研究的深度和广度；另一方面更要加快中药安全性研究成果的转化，包括构建中药安全性“研究—认可—应用—再研究”的转化渠道，以及加强中药安全性和合理用药知识的科普与媒体传播等。
感谢参加此次沙龙讨论的学者（按姓氏拼音排序）：柏兆方、代志、耿兴超、荆志伟、李自刚、林晓兰、林志健、马永刚、马勇、宁可永、宋海波、汤响林、王伽伯、王宇光、魏胜利、杨华升、杨龙飞、翟付明、张霄潇、张晓萌、朱云。
感谢解放军302医院全军中医药研究所的肖小河研究员、军事医学科学院放射与辐射医学研究所高月研究员、首都医科大学附属宣武医院王育琴主任药师、北京中医药大学中药学院张冰教授等对本次沙龙的支持。
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