陆雁（翻译整理）
【概述】
蒽环类药物是一种重要的抗肿瘤药，可提高急性淋巴细胞性白血病的五年无病生存率。但其心脏毒性限制了其有效剂量的使用。其心脏毒性被认为是随着剂量累积不断加重的不可逆的过程。一旦发生心衰，停止用药后2年内死亡率仍超过50%。蒽环类药物通过干扰细胞核内成分，特别是DNA和II型拓扑异构酶，达到抗肿瘤的目的。但同时它抑制DNA和RNA的合成，会激活心肌细胞的凋亡程序，增加心肌细胞氧化应激损伤，导致心肌病和充血性心力衰竭，目前临床尚缺乏有效防治手段。中医药的介入给这类患者带来了希望。
【病例报告】
患者男性，18岁。诊断为复发性急性淋巴细胞性白血病。
现病史：4年前诊断为高风险T细胞ALL-L1型，治疗后完全缓解。3年前复发，在一系列化疗后达到部分缓解。4月前再次恶化，行多柔比星+FLAG的21天化疗。第1程期间出现IV度骨髓抑制（中性粒细胞）。化疗减量20%+预防性G-CSF后进行第2程化疗。化疗后出现咳嗽，轻度胸部不适，低热。21天疗程的最后5天出现逐渐加重的呼吸困难，干咳无力，2型呼吸衰竭（室内空气静息状态下血气分析结果：pO2 39.8 mm Hg, pCO2 66.1 mm Hg,pH 7.36, bicarbonate 36.5 mmol/L, 氧饱和度64%），胸片显示弥漫性肺泡渗出、肺门融合，胸腔积液，心影增大。心电图提示窦速，偶发室早。心超显示射血分数<>。
西医诊断：充血性心功能衰竭，合并肺部感染可能
治疗经过1：Bi-PAP呼吸机，强心，利尿，扩血管，抗生素。治疗20余天未见改善，遂行中医药治疗。
中医接诊时检查：T36.1℃ P110bpm R40次/分 BP128/69mmHg
30%浓度的面罩吸氧下氧饱和度为96%，ALT、AST、Tbil均异常升高
中医四诊：乏力明显，汗出甚多，静息状态下仍有喘促。两肺满布湿罗音，静脉压升高，下肢水肿，肤色焦黑，口唇开裂，舌老而干，色紫红，光剥无苔。
中医诊断：心气阴两虚，兼热入营血。
中医处方：炙甘草汤7.5克，加鳖甲1.8克、龟板1.8克、牡蛎1.8克、白芍0.9克。
治疗经过2：服中药后不久，患者无需持续吸氧。6天后效果更明显。12天后无需氧疗，无需利尿剂。复查胸片显示肺静脉淤血改善。中医治疗18天后出院，指氧98%。患者门诊治疗2月，胸片持续好转，射血分数升至55%。
【讨论】
急性白血病，主要表现为发热、出血、贫血、肝脾肿大、淋巴结病，因此中医认为该病病机属于热入营血。尤其是发复发作的白血病，热邪对肝肾阴血的损伤更为明显，治疗所用的蒽环类药物从中医角度分析亦为热毒之邪，对心阴亦有灼伤。阴病及阳，表现为气阴两虚者不在少数。
出自伤寒论的炙甘草汤，又称复脉汤，传统上用于治疗热毒损伤心气心阴，尤其是心律失常者。常用于风湿性心脏病、心包炎和缺血性心脏病。此案使用炙甘草汤，除了符合中医理论，也有中药现代药理研究的证据。例如，甘草素和人参皂苷结构上类似（洋地黄类）强心苷，地黄对阿霉素的心脏毒性有保护作用。
本例中对炙甘草汤的加味使用颇堪回味。所加四味（白芍、鳖甲、牡蛎、龟板）很好的体现了温病派对炙甘草汤的认识和发展。叶天士拟定、吴鞠通命名的“复脉辈”（加减复脉汤、三甲复脉汤、大小定风珠）对于阴虚之厥（包括心力衰竭）的记述，并未在中医临床和研究中得到足够的重视，来自台湾长庚医院的医生用这个案例提醒了我们。
作者简介：陆雁，上海中医药大学中医内科学硕士，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肿瘤二科主治医师，擅长恶性肿瘤的调理与疑难症状处理，以及内科疑难病症的经方时方相结合治疗。门诊：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院（虹口区甘河路110号），每周一上午、周二上午肿瘤二科门诊。
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