附子是毛茛科植物乌头的子根，味辛甘，大热，有毒，性燥刚烈，入心脾肾经，具有温阳补火，散寒除湿之功。
《本草正义》云：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，……凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”
《伤寒论》对附子应用极广，配伍精当，通过附子与麻黄、桂枝、干姜、白术、茯苓、人参、大黄等不同药物的配伍，功效众多。
张云鹏教授是上海首批名老中医，国家中医药管理局全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。张云鹏教授从医50余年，以《伤寒论》为经，悟仲景用附之要，验自己用附之法，灵活变通，通过附子与不同药物的配伍，在治疗内、外、妇各科疾病过程中取得良好疗效。笔者有幸跟从张师随诊，总结其运用附经验如下。
附子配干姜治疗少阴病，干姜辛热、守而不走，长于逐寒气，温脾胃散中寒；附子，辛甘大热，走而不守，是回阳救逆、散寒除湿之要药，二药配伍，一走一守，补中有发，其力精专。代表方：四逆汤。
病案举隅 患者钱某，男，32岁。2011年9月22日就诊，主诉：头晕2个月。现病史：2个月来，反复头晕，但欲寐，恶寒，四肢无力，偶有腰酸、耳鸣，无明显头痛，无视物旋转，原有血压偏低病史，舌质淡，苔薄白，脉微细。BP：84/60 mmHg。西医诊断：低血压。中医诊断：眩晕。证属少阴，肾阳不足，气血亦损。治以温振肾阳，补益气血。处方：制附子（先煎）30 g，干姜9 g，炙甘草6 g，党参30 g，当归15 g。1剂/d，水煎服，早晚分服，煎服3剂后头晕已除，精神较振，BP：120/70 mmHg。仍守方继续服药，血压维持在正常范围。
按语：《伤寒论》曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，此为少阴病之提纲，指出少阴病的主症主脉，今又见舌质淡而恶寒，阳气衰危更为明显。四逆汤为少阴病之主方，理应用之，头晕血压低，则为气血不足，髓海空虚之象，故加党参、当归，以益气养血也。正如程应旄所说：“凡阴脉皆沉，异乎太阳之浮，不必言已；阳明脉大，微者大反之，少阳脉弦，细者反之，沉兼微细，阴证足以。”故用温药治之。
张师以附子配桂枝、茯苓[2]，温阳利水，散寒除湿治疗阳虚水肿。附子配茯苓，通过其较强的利尿作用达到淡渗利水目的。附子、茯苓合用，既能温阳又能制水利水，改善阳虚消除水湿。代表方：真武汤。
病案举隅 患者杨某，女，39岁。1998年9月15日就诊。主诉：双下肢浮肿半年。现病史：半年来双下肢浮肿，伴月经周期不准，或2个月一行，或3个月一行，畏寒，左侧偏头痛，晨起面部浮肿。尿常规正常，肾功能正常。西医予双氢克尿噻治疗，浮肿退，停药又起，腰酸乏力。舌质暗红而胖，苔薄白，脉细。查体：面部浮肿，形体偏胖，心肺检查无异常，腹软，肝脾肋下未及，双下肢胫骨前压迹（+）。西医诊断：特发性水肿；中医诊断：水肿。证属肾阳不足，气虚血瘀，冲任不调。治以温补肾阳，益气利水，疏肝调经。处方：制附子（先煎）10 g，桂枝10 g，茯苓30 g，泽泻10 g，冬瓜皮30 g，肉苁蓉10 g，巴戟天10 g，柴胡10 g，白芍15 g，益母草30 g，五加皮15 g。1剂/d，水煎服，早晚分服，服药14剂后，双下肢浮肿，头痛，月经来潮，量可，舌质暗红，苔微腻，脉细。原方泽泻增至30 g，加天麻10 g，去益母草。14剂后，头痛仍有，晨起面部浮肿，双下肢浮肿，畏寒。舌暗红质胖，苔微腻，脉细。上方天麻增至15 g，肉苁蓉增至20 g，加蜈蚣1条，制附子增至20 g，加泽兰20 g，红花10 g服药38剂后，双下肢浮肿明显好转，双氢克尿噻已停服2周，月经每月按时来潮。1个月后追访，月经按时来潮，浮肿已消退。
按语：本例水肿是由于肾阳不足，肾主水功能失调引起的，胞宫失肾阳温煦，寒凝血瘀，故月经不调，所有抓住温补肾阳是关键，用附子、桂枝、巴戟天、肉苁蓉补肾阳，温胞宫。用猪茯苓、泽泻、冬瓜皮、五加皮利水治标，以益母草、泽兰、蜈蚣活血通络。诸药合用，使肾阳得补，胞宫得养，血行通畅，故月经按月而至，头痛不作，浮肿消退，疾病告愈。
张师运用附子配大黄治疗正虚的热毒之症。
病案举隅 患者张某，女，67岁。2000年5月15日就诊。主诉：右下腹疼痛2周。现病史：右下腹疼痛2周，局部可触及包块，经抗生素治疗1周，仍发热，38.5 ℃，腹痛，尚有包块。舌质淡红，苔黄腻，脉细无力。西医诊断：慢性阑尾炎。中医诊断：肠痈。辨证：正气不足，湿热壅滞，瘀结肠中。治以温阳扶正，清热解毒，行气活血，排脓去结。处方：制附子（先煎）15 g，生大黄（后下）15 g，牡丹皮15 g，冬瓜仁30 g，败酱草30 g，桃仁9 g，薏苡仁15 g，木香9 g，蒲公英15 g，紫花地丁30 g。1剂/d，水煎服，早晚分服，服药7剂后，包块明显缩小，腹痛大为缓解，发热已除。惟头昏食欲差，脉细，舌质微红，苔由黄腻化为薄白。
按语：治疗肠痈一症，有薏苡附子败酱散、大黄牡丹汤二方（《金贵要略》）。前者用于虚寒症，后者后者用于实热证。张师认为本案发热、右下腹痛，舌苔黄腻，为实热之象，然脉细无力，乃正虚之象，考虑患者年高体弱，攻之过甚易伤正，故两方合用，扶正清热两不误，取仲景之法，而扩充其用。
病案举隅 患者梁某，男，28岁。2012年8月3日就诊，主诉：反复腹泻1年，加重3周。现病史：以往五更泻1年，3周来半夜子时腹部隐痛不适，晨起肠鸣、泄泻，大便日3-4次，矢气多，手心出汗，无黏液脓血便，自觉腹部寒冷感。曾行肠镜检查无明显异常。舌质淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：肠易激综合症。中医诊断：泄泻。辨证：脾肾阳虚，运化失常；治以温肾暖脾，涩肠止泻。处方：制附子（先煎）6 g，党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，炮姜10 g，乌梅10 g，五味子10 g，炙鸡金10 g，炙甘草6 g，淮小麦30 g。1剂/d，水煎服，早晚分服，服药14剂后大便基本成形，日行2次，肠鸣减少，晨起腹痛，原方加木香6 g，白芍10 g，苏梗10 g，黄连6 g，制附子加至9 g，14剂后，腹痛好转，晨起肠鸣减少，大便成形，舌质淡红，苔薄白，脉细。服药2个月后，效果明显，病情稳定，大便成形，日1-2次，腹痛、肠鸣症状缓解。
按语：张师认为：慢性泄泻，反复发作，往往虚实夹杂证，本例五更泻，腹部寒凉感，均因脾肾阳虚，运化失司所致。方中附子具有温肾益脾、散寒止痛、助脾燥湿之功，乌梅涩肠止泻，与干姜、黄连、党参同用，有乌梅丸之义，寒热并用，共奏良效。《伤寒论》曰：“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”
张师临床运用附子的例子举不胜举，但归其要旨，张师认为“用附子之必要条件即在振奋人体脏腑机能之衰沉，”并归纳用附子的主要指征：（1）恶寒、四肢不温。（2）脉沉、迟、细、微。（3）舌质淡、胖、苔白。张师又指出，虽然附子临床效果奇特，但不合理应用，不但不能取得疗效，往往还能产生毒副作用，所有临证时要掌握辨证要点，注意配伍恰当。
参考文献 略
（编辑：蒋凯彪）
作者：孙丹萍
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