往来寒热、心烦喜呕，小柴胡为何治不好？ | 名医验案26-许叔微

许叔微

许叔微(1079-1154年)，字知可，号白沙，真州白沙(今江苏省仪征县)人，宋代杰出的医学家、《伤寒论》大家、经方派创始人之一。曾为翰林学士，与抗金名将韩世忠过从甚密。岳飞被害后，韩世忠自请解职，移居苏州，常渡太湖访许叔微，共抒忧国情怀。许叔微心慈近佛，志虑忠纯，遇事敢言，为人豪爽，弃官归医，终享“名医进士”之誉，百姓奉为神医。著有《伤寒百证歌》、《伤寒发微论》、《伤寒九十论》、《普济本事方》、《普济本事方后集》传世，另著《活法》、《辨类》、《仲景脉法三十六图》等书，现已散佚。

往来寒热、心烦喜呕，小柴胡为何治不好？

编译：刘耿

原文：许叔微《伤寒九十论》之《大柴胡汤证》

1

一个叫蒋尊的道士生了病，

心烦、恶心、一会儿怕冷，一会儿发热，

医生给他吃小柴胡汤，没有好。

我给他看了看，说：

脉洪大而实，是郁热结在里面，

小柴胡汤怎么能行呢？

仲景说：伤寒十来天，

郁热结在里面，一会儿怕冷，一会儿发热，

应该用大柴胡汤。

我给他吃了两次大柴胡汤，病就好了。

2

大黄是个将军，能扫荡湿热，是治疗伤寒的要药，

现在很多人开大柴胡汤不用大黄，错了！错了！

王叔和说：如果不加大黄，恐怕就不能叫大柴胡了，

大黄一定要用酒洗一洗，然后生用，才有力量。

南北朝时期北周有个名医叫姚僧垣，

梁武帝因为发热，要服大黄，僧垣说：

大黄是泻药，您这么年龄大，不要轻易服用。

梁武帝不听，结果吃了就卧床不起。

3

后来梁元帝生了病，

宫里的医生都说，您这么尊贵的身体，

不要轻易用大黄，应该吃些平和的药。

姚僧垣却说：脉洪而实，一定是有宿食积在里面，

不用大黄，是治不好的。

梁元帝吸取了爸爸的教训，

乖乖听姚医生的话，

排下宿食，果然就好了。

所以，一定要搞清楚该用还是不该用啊！

编者按：大小柴胡的鉴别点在于大柴胡已经热结在里，可是如何判断热结在里？是大便干吗？但大柴胡也可用于呕吐下利，如《伤寒论》：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”，所以大便干并非大小柴胡之必然区别，许氏以脉鉴别，小柴胡汤应是弦细脉，而大柴胡汤脉洪大而实，可谓一锤定音。

原文

羽流蒋尊病。其初心烦喜呕，往来寒热，医初以小柴胡汤与之，不除。予诊之曰：“脉洪大而实，热结在里，小柴胡安能除也。”仲景云伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡。二服而病除。论曰：大黄为将军，故荡涤湿热，在伤寒为要药。今大柴胡汤不用，诚误也！王叔和曰：若不加大黄，恐不名大柴胡，须是酒洗生用，乃有力。昔后周姚僧坦，名善医，上因发热，欲服大黄。僧坦曰：大黄乃是快药，至尊年高，不宜轻用。上弗从，服之，遂不起。及至元帝有疾，诸医者为至尊至贵不可轻服，宜用平药。僧坦曰：脉洪而实，必有宿食，不用大黄，病不能除，上从之，果下宿食而愈。此明合用与不合用之异也。

岁月如梭，哪堪虚度？

在碎片化的时间里，读则医案

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