⊙作者：丁元庆，屈静，杨军
⊙编辑：一墨
随着缺血性中风发病率的不断升高，作为中风发病独立危险因素的颈动脉粥样硬化越来越受到重视，我们通过对火热致中、火热脑病等传统理论的研究，加之临床验证，认为火热在颈动脉粥样硬化发病中具有重要意义。
火热邪气作为颈动脉粥样硬化的重要致病因素，其形成受多方面因素影响，并且在其形成过程中常与痰、瘀相兼致病。
1.1 先天因素
先天禀赋的不同，是形成人不同体质的重要因素，先天因素可因遗传性，父母素体强盛，禀赋多强，反之则多弱。阳盛体质、痰湿体质往往与禀赋有关，《景岳全书·传忠录》曰：“禀赋各有阴阳。”《泰定养生主论》亦有“素禀痰证”之说。
1.2 自然环境的影响
人类生存环境的变化，温室效应、环境污染、臭氧洞扩大、强辐射等，气候的变化以阳气旺盛为主要趋势，天人相应，人体亦处于阳气躁动的状态。其次，由于社会的激烈竞争，人们往往夜以继日的努力工作，阳气亢奋，不能闭藏，郁热火热证日益增多。
1.3 外感邪气，郁而生热
感受热邪、温邪，或湿热邪气，常常随体内阳气的偏盛而化热，这与金元医家刘完素所强调的“六气皆从火化”是完全一致的。同时，外感邪气的变化又与人的体质因素互为影响，“阴虚者阳必凑之”，临床常见阴虚者感受热邪，更易化热。
1.4 内伤因素
1.4.1 饮食所伤
饮食不节，饥饱失常，如食积日久，可郁而化热，可聚湿成痰；能损伤脾胃，脾失健运，胃失和降，痰壅滞于中，久而化热，痰热兼挟为患。嗜食肥甘厚腻，多食肥甘，易于化热生湿，郁阻气血；亦可损伤脾胃，运化失职，促进痰热生成。嗜辛辣、咸味，食辛温燥热，可助阳生热，使人体内热亢盛。过食咸可直接伤血损脉，《素问·五脏生成篇》曰：“多食咸，则脉凝泣而变色。”嗜烟，“烟为辛热之魁”（《顾松园医镜》），烟性燥热，助热鸱张，且烟为浊物，现代医家有言烟毒以代之。嗜酒，“酒为湿热之最”，恣饮无度，必助阳热、酿痰涎。
1.4.2 情志失调
突然、强烈或长久持续的情志刺激，如压抑、郁怒、思虑等使人体气机郁滞，久而化火。另外，刘河间提出“五志所伤，皆热也”的观点，朱丹溪指出“五志之动，各有火起”，《古今医统大全·眩晕》有言：“七情郁而生痰动火。”说明各种情志变化在一定条件下皆可化热生火。情志之火与饮食之热、湿、痰相合为病，临床最为常见。
1.4.3 劳逸无度
劳神过度：操劳过度、脑力劳动过多，神动多而静少，致心阴暗耗，心火上炎，火热内起。过度安逸：过度闲散安逸，亦致气血不畅，痰热内生。如周学海所云：“富厚之人，安居厚奉”则“痰涎胶固，气机凝滞”。总之，劳神则阳气浮动，易于化热化火；甚至伤阴，则火热易炽而难退。
2.1 火热的危害
易于壅滞气分，扰乱神明。火热扰于气分，导致气机郁滞不通或气机逆乱，上犯清窍，扰乱神明。灼津成痰，火热煎熬津液，津液为之凝聚，聚而为痰，痰火相兼为患。烁血为瘀，热邪煎熬熏灼，致血滞为瘀，所谓“血得热则煎熬成块”（王清任）；伤津耗液，阴伤血滞亦可为瘀。伤阴耗气，火热盛必致元气亏虚。火为阳邪，其性炎上，最易煎熬阴津，耗伤阴液。气机壅滞、神明被扰、痰浊瘀血结滞、气虚、阴虚，包括了中风发病的常见病理因素。也就使得CAS成为中风的重要危险因素。
2.2 病机分析
火热常以气血为载体，上下内外无所不及，而气血的运行以经络血脉为其通路，故血脉不仅是其生理通道，同时也易为火热灼伤，为痰瘀搏结，成为受邪部位。随火热形成的痰瘀互相结滞，着于血脉，加之气虚运血无力，津聚血滞愈甚，损伤脉道，日久胶结难解，凝之弥坚，致脉道僵直、硬化，痰、瘀有形邪气如果在局部相凝为块，即为斑块形成。《丹溪心法》有言：“痰挟血瘀，遂成窠巢。”
本病的主要病机是火热炽盛、痰瘀并存。脉道为其受邪部位，痰瘀凝滞于脉道、结滞成块为其病理产物。火热促生痰瘀，痰瘀蕴生火热；火热为生痰成瘀之渊源，痰瘀为火热之窠臼。久则耗气伤阴，病机日趋复杂。
3.1 病机复杂、顽固难愈
火热在其形成发展过程中，常伴有痰、瘀、虚的产生，反过来，痰瘀虚亦可促进火热之邪的亢盛，这四种病理因素必然相互兼挟为病，虽可分但不可离。多见于老年，故其病程往往缠绵，则上述证候要素常兼见并存。
3.2 火热扰动、易于骤发中风
火热易于生风，火性炎上，易袭阳位，其高者首当受害，发生小中风或中风。内火炽盛之人尤易热极生风，遇有情志刺激、气候突变、外邪侵袭或颈部撞击、外伤等因素的影响，则常常导致阳气逆乱，心火暴甚，素蕴之火热挟风、痰、瘀速成燎原之势，直冲犯脑，发生中风。
火热的形成受多因素影响，其在颈动脉粥样硬化发病中具有重要意义，火、痰、瘀胶结为患，损伤脉道是其致病机制。以上分析进一步完善了中医辨证论治颈动脉粥样硬化的思路，为临床上从火热论治本病提供了理论依据。由此提出了清热泻火法为主治疗CAS火热证设想，进而尝试应用葛根芩连汤为主随证加减治疗CAS的临床实践。
4.1 西医学诊断标准
主要依靠颈部血管超声诊断，结合文献资料，制定如下。
（1）症状：可以出现脑供血不足的症状如头痛、头昏蒙、健忘、失眠、耳鸣、情绪不稳等，可以出现血流动力学TIA和脑梗死，也可无上述症状。
（2）超声示颈动脉内-中膜厚度（IMT）>1.0mm，可同时有斑块形成、血管狭窄。
（3）多有下列一个至数个危险因素或相关疾病：年龄、肥胖、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病等。
4.2 中医辨证诊断标准
参考《中药新药临床研究指导原则》自行拟定。
（1）头痛，多为全头痛，胀感或压迫紧箍感或跳痛；头昏沉，头目不清爽；健忘，近事为主。
（2）可伴耳鸣、耳聋、情绪不稳等。
（3）一般为老年人，多慢性起病，渐加重，也可突然起病。
（4）可以主症为中风先兆或中风病的表现。
（5）有明确的火热内盛证候：颜面唇红、口干、心烦易怒、失眠多梦、小便短赤、大便干结、舌红苔黄、脉数有力。
葛根芩连汤为主组成清热泻火方基础方，药物组成：葛根、黄芩、黄连，炙甘草等。常用加减法：火热盛者加栀子、夏枯草、生地、当归；夹痰热郁结加栝楼、天竺黄、半夏、茵陈蒿、炒莱菔子、陈皮、茯苓等，或与小陷胸汤合方加减；夹湿热加茵陈蒿、泽泻、滑石粉；痰瘀痹阻合桂枝茯苓丸；兼瘀血之象者加丹参、土鳖虫、赤芍等；火热生风头晕头痛，加天麻、夏枯草、益母草、茺蔚子等；便秘加大黄、栝楼、芒硝；火热伤阴加生地、麦冬、玄参、石斛、枸杞子等；火热耗气加党参、黄芪、太子参；气阴亏虚，火热内盛，或可参考当归六黄汤加味。一般用药5～8周，以火热见证为用药依据，随证治之。部分高脂血症患者配合服药降脂治疗，高血压、糖尿病患者对症治疗。
除药物干预外，嘱所有患者避免情绪刺激，注意气候变化，适寒温，勿使颈部受到撞击等外力。并养成良好的饮食习惯，戒烟、允许少量饮酒，坚持锻炼身体，控制体重，以BMI<><><>
通过对部分患者的临床观察发现葛根芩连汤加减对颈动脉粥样硬化火热证有较好的治疗效果，提示在改善患者中医证候方面疗效显著，同时还提示无形火热之邪易消，有形之痰瘀难去。
研究证实葛根芩连汤加减治疗CAS的有效性，进而对临床防治CAS、预防缺血性中风提供有益的思路和方法，进一步完善了中医辨证论治颈动脉粥样硬化的体系，为今后的开发性研究打下基础。
参考文献：略。
[本文来源： 麗東書院，原文刊发于《山东中医杂志》2007年3月第26卷第233期。由中医传承辅助平台（TCMISS2014）编校发表，文章仅代表作者个人观点]
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