关天宇
辽宁中医药大学
中医基本理论强调阴阳平衡，提出“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，使人们产生了阴阳应是均等的认识，对“阴常不足，阳常有余”理论错误理解，产生重养阴、重清热的错误理念，中医学术发展走了弯路。从《内经》以来的理论研究及临床实践角度，阐明在人的生命活动中阳为阴根、阳主阴从，阳非有余而是阳常不足；在治疗时应注重扶阳，尤其肾阳。扶助肾阳，附子为第一品药，恽铁樵称其“最有用，亦最难”。从选证、炮制、用量、煎煮、配伍、中毒症状与解毒诸方面，阐述了附子的使用。
“阴常不足，阳常有余”是元代名医朱丹溪提出的重要理论，对于丰富中医学术宝库，提高临床疗效具有十分重要的意义。然而市医对于其“阴”、“阳”的真实含义，并没有真正的理解，甚至产生了错误的认识。朱丹溪以天地日月比阴阳，认为天比地大是阳有余，地比天小是阴不足；日恒圆不缺是阳有余，月虽圆而常缺是阴不足。推及人体，认为“以阴气之成止供给三十年之视听言动，已先亏矣。”阴精（包括血与津液）只能供给30年使用，过此则出现亏损。“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也。二脏皆有相火，而其系上属于心，心君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起。”（《格致余论·阴不足阳有余论》）说相火易被引动而上升。
不难看出丹溪翁的“阴不足”是指肾所藏阴精难成而易亏言，所谓“阳有余”是指肝肾中所存在的相火易被情欲等引动言。这与市医认为“阳有余”为真阳（肾阳）有余，大相径庭。因为“阴常不足”，所以临床治病，动则滋阴，抬手即为四物、六味，因为“阳常有余”、“气有余便是火”，不仅不注意扶助阳气，常以清热为治，甚则预防疾病，也以清热为法。如当前预防甲型H1N1流感，使用金银花、板兰根等就是例证。双花等为清热解毒药物，势必有损人体正气，未病之人用之有害无益，大悖于中医治理，而追随者众，其流弊之甚，可见一斑。严重影响中医学术思想的发展及临床疗效的提高，为改变此局面，笔者不揣浅陋，力陈阳气，以正视听。
1 阳为阴根 阳主阴从
中医学用阴阳来说明组织结构，生理活动，病理变化及疾病的诊断与治疗。《素问·至真要大论》“谨察阴阳所在而调之，以平为期”成为中医学治疗的基本目的，加之强调阴阳互根、相对平衡等理念，使人们产生了人身阴阳应当均等的认识。但若仔细研读《内经》，即会发现在阴阳变化中，阳处于统领地位。《素问·生气通天论》曰：“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”，强调没有阳气如同没有天空、太阳一样。明·李中梓云：“人身之水火即阴阳也，即气血也。无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”似乎阴阳同等重要，但他接着说：“譬如春夏生而秋冬杀，向日之草木易荣，潜阳之花卉善萎也。故气血俱要，而补气在补血之先；阴阳并需，而养阳在滋阴之上”（《医宗必读·水火阴阳论》），由此可以看出李氏对于阴阳的看法，并非绝对平均，而是推重阳气。明代著名医家张景岳十分重视阳气的作用，并且明确提出“阳非有余，阳常不足”，在其所著《大宝论》中，首先从形气、寒热、水火三个方面来说明阳的重要性，进而指出：“可见天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。凡阳气不充，则生意不广……凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，非阳能死万物，阳来则生，阳去则死矣。”认为“则凡精血之生皆为阳气，得阳则生，失阳则死，此实生命之化源，阴阳之大纲也。”（《景岳全书·传忠录中·阳不足再辨》）至清末，四川名医郑钦安则更加突显阳主阴从的思想。他认为元阴元阳是人体立命之根本，在阴阳互根为用的关系中，阴阳是处于同等地位。但在阴阳消长的过程中，却是阳主阴从，阳主阴次，认为“阳则阴之根”，“有阳则生，无阳则死”，“人之所以立命者，在活一口气乎。气者阳也，阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻，可知阳之主也”（《医理真传·卷二》）郑氏重视阳气的思想，虽与《易经》、《内经》有关，但就临床实践而言，实受益于《伤寒论》。统观《伤寒论》全书，既论热实伤阴亦论阳虚寒盛。热盛致死只有1条（212条），而阳衰致亡竟有12条之多。即便212条之死，也是由于热极阴竭，阳无所依，阳气外亡所致。
通过决生死，说明阳气的重要性。另在判断疾病是否可愈时，显然把阳气的状态放在了第1位。如原文59条：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利必自愈。”粗读会认为此条是汗下之后，津液损伤不重，不必治疗。但细思则知津液恢复的前提条件则是阳气未伤，因为“阳化气”、“阴成形”。由此可见，医圣张仲景是“阳主阴从”，思想的倡导者与实践者。即使是提倡“阴常不足，阳常有余”的丹溪先生，亦认为地为阴“天之大气举之”，月为阴“禀日之光，以为明者也”，形象地说明了阴阳之间的关系。近代名医祝味菊在阐述阳气与阴精血液关系时云：“夫阴精血液为生命之源泉，非不要也”，“苟气阳不足则精寒水冷，血凝为瘀，液聚为痰，废料潴积而为湿，向之资以为奉生之源者，转以为生身之累”；因为“阳衰一分，则病进一分，正旺一分，则邪祛一分”，（《伤寒质难》）充分体现了阳为阴根，阳主阴从的思想。
2 阳非有余 阳常不足
阳常不足是由阳气在人的生命活动作用决定的。高等医药院校教材《中医基础理论》阐明气为津、血之帅。气的功能有五：一为推动作用，对人体的生长发育，脏腑经络等组织器官的生理活动，血的生成和运行，津液的生成、输布、排泄均起推动和激发作用；二为温煦作用，保持正常体温，维持各种机能活动正常进行 ；三为防御作用，防止外邪侵及人体 ；四为固摄作用，保证体内津血等液态物质正常运行，防止其无故流失 ；五为气化作用，保证人体正常的物质与能量转化，维护人体生理正常进行。因此《难经·八难》云：“气者，人之根本也”《经·摄生类》曰：“人之有生，全赖此气”。由上可以看出，没有气的功能活动则没有血、津液阴性物质的生成与运行。《内经》云：“阳气者，烦劳则张”，阳气的活动，势必会造成阳气的损伤，阳气在生命中的主导作用，导致阳气易损而常常不足的事实。故张景岳云：“欲有生，可不以此阳气为宝，即日虑其亏，亦非过也。而余谓阳常不足者，盖亦惜春之杞人耳”。又云：“难得而易失者惟此阳气，既失而难复者，惟此阳气。”张氏无疑是“阳常不足”的首倡者。祝味菊根据自己多年临床实践，认为：“宜温者多，可清者少”原因在于“吾人仆仆终日，万事劳其形，百忧感其心，有动必有耗，所耗者阳也。物质易补，元气难复，故曰阴常有余，阳常不足”《伤寒质难·第七篇》其用药治病重在扶阳，且疗效卓著，誉满全国。不仅为“阳常不足”理论的拥戴者，更是实践家。
3 注重扶阳 肾阳为本
明·李中梓云 ：“火者阳气也。天非此火不能发育万物，人非此火不能生养命根，是以物生必本于阳。”（《内经知要》）。“火神派”的鼻祖郑钦安云：“凡人之身皆赖一团真火”，“有形之躯壳皆是一团死机，全赖一团真气运用于中，而死机遂成生机”。（《医理真传·卷二》）“夫人之所发奉生而不死者，惟赖此先天一点真气耳。真气在一日，人即活一日，真气立刻亡，人即立刻亡。”（《医法圆通·卷四》）强调了阳气在人生命活动中的主导地位，故明·周慎斋云：“人身以阳气为主，用药以扶阳为先。”（《慎斋遗书》）而重视阳气的李中梓在对药性的解释时更云：“药性之温者，于时为春，所以生万物者也，药性之热者，于时为夏，所以长万物者也。”（《医宗必读·药性合四时论》）祝味菊云：“温药含有强壮之意，非温不足振衰惫，非温不足以彰气化。”（《伤寒质难·第十五篇》）说明了扶助阳气的重要性。其实重视扶阳的先驱还是医圣张仲景，《伤寒论》全书共载113方，而使用附子、桂枝、干姜者即达90方，其重阳之意，跃然纸上。然而阳有内外之别，上中下之分。上为心阳，中为脾阳，下为肾阳。中医基础理论认为肾阳为一身阳气的根本，其他阳气的存在有赖于肾阳的充盛；而其他阳气的亡失，必会损及肾阳，故将肾阳称为“真阳”、“元阳”。元者，第一也。郑钦安在注重阳气的基础上进一步提出，“人生立命在坎中一阳”，“下阳为上中二阳之根。”“坎中一阳”、“下阳”均指肾阳。显然在诸阳气中，又特别强调了肾阳的作用，称肾阳为“真阳”、“元阳”、“真火”、“龙火”。因此，治病当注重阳气，阳气中肾阳为本。
4 温补肾阳 擅用附子
附子为扶阳第一品药，始载于《神农本草经》：“附子味辛温。主风胲逆邪气，温中，金疮，破徵坚积聚，血瘕，寒湿痿痹，拘挛膝痛，不能行步。”其有补火助阳，散寒止痛，回阳救逆的功效。现代药理研究证明，附子对心血管系统有强心作用，抗心律失常，并扩张外周血管；对免疫系统能明显增强抗体产生；抗炎、镇痛作用；增强机体抗氧化而抗衰老；抑肿瘤生长及肿瘤转移。恽铁樵称“附子最有用，亦最难用”。“最有用”是言其用途广泛，虞抟云：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气。能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药入血分，以滋补不足之真阴；引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以驱逐在里之冷湿。”“最难用”恐怕与其治症广而辨证难有关，更重要的原因是附子有毒。正因为“最难用”，已使现今临床附子的使用率大大下降，尤以大医院及病房里更突出。其结果是中医疗效下降，治疗阵地不断萎缩，尤其在救治重危病人时中医几乎全部退出，将中华民族数千年积累之宝贵经验弃而不用，真是可悲可叹。古人云：“是药三分毒”，郑钦安云：“病之当服，附子、大黄、砒霜皆是至宝，病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞都是砒霜。”古今医家对附子的使用，积累了丰富的经验。笔者依据前人的阐述及个人体会介绍附子使用的相关因素，以供同道参考。
5 选证准确
附子扶阳，治证在“寒”，无论虚寒、实寒、内寒、外寒、上寒、中寒、下寒皆有用之可能。“无论一切上中下诸病，不同男女老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现身大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立根真种子上治之，百发百中”。（清·郑钦安《医理真传》）阳衰阴盛诸症用附子应属常识，若能在热病高热、神昏、烦躁、脉数时使用附子则为高手。现代名医朱良春先生指出，热病用附子要见微知著，如果出现四肢厥冷，冷汗大出，脉微欲绝。口鼻气冷而后用之，即置患者于姜附桶中，亦往往不救。但见舌淡润胖嫩，口渴不欲饮，或但饮热汤；面色苍白 ；汗出，四肢欠温 ；小便色清，即当使用附子，实为真知灼见。
6 科学炮制
目前附子炮制法很多，均能减低附子毒性。问题一是炮制法不统一，临床中难以掌握附子毒性大小；二是有些炮制法在减毒的同时，亦减低了附子的药效。亟待出台高效低毒且统一的炮制法，那将是中医之大幸，中华民族之大幸。
7 适宜剂量
附子用量可大可小，数克至数百克不等。当因人、因剂型、因证而异。一般情况下，体弱者因抗毒能力差而宜小，反之可大；汤剂因需煎煮量可稍大，丸散剂则宜小。病证是使用附子量的决定因素。剂量当以病证阳虚弱程度而定。岳美中云：“若治疗虚寒慢性疾患时，用炮附子1.5~3g可望有效；取其镇痛作用，则须6~9g才有效”。（《岳美中医学文集》）朱良春云：“除危急情况外，应当慎重，不妨先小剂量开始，如无反应，可逐渐增大。采取
递增的方式，大致以30g为度。”（《朱良春用药经验集》）现代擅用附子者，以李可为第一人，他的经验是阳虚者（仅见某一方面阳不足）可用小剂量10g左右；阳衰者（脏腑功能均受到不同程度损害）可用中剂量15~30g ；亡阳重症或垂死心衰者宜重重用，可60~100~200g。他说：“当心衰垂危，病人全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦，已被重重阴寒所困，生死
存亡系于一发之际，非破格重用附子纯阳之品的大辛大热之性，不以雷霆万钧之力，不能斩关夺将，破阴回阳，而挽垂绝之生命”。（《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》）岳美中也云：“但在急性病如‘乱’与‘伤寒’少阴病四肢厥逆，体温急遽下降，附子须用到有效量，切勿畏首畏尾，用不及量，以致贻误病机。”（《岳美中医学文集》）
8 恰当煎煮
附子中含有乌头碱等有害成分，可致人中毒。经炮制后已使毒性降低，但减毒的另一关键应是恰当的煎煮。煎煮用水量祝味菊认为应一次加足，不宜后加水。朱良春也有此说。煎煮的时间应以附子用量及病情急缓来决定。制附子成人用量10g以下常不须先煎、久煎。量稍大则先煎半小时，用量30g则须先煎1.5h以上，李可用量大时常先煎2~3h。祝味菊、吴佩衡、范中林用附子均先煎1~3h。煎煮时间的长短，历代医家并无定论，但多数医家认为煎到药汁无麻嘴之感，则已安全，可谓经验之谈，足资凭借。李可提出若救治心衰濒危病人而大量使用附子时，可开水武火急煎，随煎随喂或鼻饲，为抢救重危病人提供了一个新措施。正确的服法也有利于减毒，一些医家认为长期使用附子者，间断服用，减少体内蓄积，也可降低其毒性。
9 合理配伍
合理配伍其义有二 ：一是减低附子毒性，一是扩大附子应用范围。为了减低附子毒性，历代医家在附子药物配伍上积累了丰富经验。张仲景无疑是善用附子第一人，用附子配麻黄，温阳解表；配桂枝，温经散寒；配干姜，温中回阳；配苓术，温阳利水；配人参，温阳益气；配大黄，温阳泻热等。为监制其毒性，巧妙配伍，如生姜、干姜、甘草、蜂蜜皆为解附子毒之良药。李可的经验是除上述药物外，配防风、黑豆等也可减低附子毒性。“火神派”医家均为善用附子者，其中祝味菊则是广用附子的杰出代表。称“附子通十二经，可升可降，为百药之长”，创造了许多独特的配伍方法，为后世使用附子提供了宝贵经验：用附子与磁石、龙齿等合用，创造了温潜法，并加用枣仁、茯神，用治心肾阳虚，虚阳上浮诸证；附子干姜与麻桂合用，创温散法，用治表闭而内虚证；附子与石膏、羚羊角合用，创温
清法，治热病而见阳虚者；附子与参、地、枸杞、菟丝子等合用，创温补法，用治气阳两虚或阴阳两虚证等。说明附子可与各类药物配伍，大大扩展了附子的应用范围。
10 中毒症状与解毒措施
“附子中毒最初出现的症状是头晕，心慌，口、舌、唇、四肢发麻，说话不爽利，此际可用淘米水一大碗即服，有缓解中毒症状的作用。然后可用甘草60g水煎服。严重者除上述症状外，兼见恶心呕吐、皮肤冷湿胸闷、心律慢而弱、血压下降、早博、心律不齐、体温下降、或突然抽搐，应及时送医院急救”。（《朱良春用药经验集》）李可先生救治乌附中毒的方法是：生甘草60g，防风、黑豆各30g，加水1500m L，蜂蜜150m L，分次冲服绿豆粉30g，10min即解。1965年曾参与2例川乌中毒濒危的抢救，以生大黄、防风、黑小豆、甘草各30g，蜂蜜150g，煎汤送服生绿豆粉30g，均在40min内救活。
11 讨 论
笔者撰写本文的目的，并非抹煞滋阴降火治法的作用，而是强调阳气在生命活动中的重要性，提高人们对扶阳法的认识及能力，为振兴中医略尽绵帛之力。
历代医家均认为附子是维持人体正常生命活动不可或缺的药物，称其为“药中四维”或“回阳救逆第一品药”，仅因其有毒而畏不敢用或束之高阁，无疑是中医学术一大退步。笔者认为通过科学的炮制，致使附子高效而低毒，是当前中医科研重大课题（包括中药其他有毒药）之一。呼吁相关部门尽早解决。◆
参考文献
[ 1 ] 朱丹溪.格致余论[ M ] .南京：江苏科学技术出版社，1985.
[ 2 ] 程士德.素问注释汇粹[ M ] .北京：人民卫生出版社，1982.
[ 3 ] 李中梓.医宗必读[ M ] .上海：上海科学技术出版社，1987.
[ 4 ] 张景岳.景岳全书[ M ] .上海：上海科学技术出版社，1984.
[ 5 ] 关庆增.伤寒论古今研究[ M ] .沈阳：辽宁科学技术出版社，1994.
[ 6 ] 印会河.中医基础理论[ M ] .上海：上海科学技术出版社，1984.
[ 7 ] 任应秋.中医各家学说[ M ] .上海：上海科学技术出版社[ 8 ] 李中梓.内经知要[ M ] .北京 ：中国中医药出版社，1994.
[ 9 ] 郑钦安.医理真传[ M ] .北京：中国中医药出版社，2004.
[ 10 ] 郑钦安.医法圆通[ M ] .北京：中国中医药出版社，2001.
[ 11 ] 周慎斋.慎斋遗书[ M ] .上海：上海科学技术出版社，1959.
[ 12 ] 祝味菊.伤寒质难[ M ] .福州：福建科技出版社，2005.
[ 13 ] 吴佩衡.吴佩衡医案[ M ] .昆明：云南人民出版社，1979.
[ 14 ] 范中林.范中林六经辨证医案选[ M ] .沈阳：辽宁科学技术出版，1984.
[ 15 ] 岳美中.岳美中医学文集[ M ] .北京：中国中医药出版社，2000.
[ 16 ] 朱步先.朱良春用药经验集[ M ] .长沙：湖南科学技术出版社，2006.
[ 17 ] 李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑[ M ] .太原：山西科学技术出版社，2002.
[ 18 ] 张存悌.中医火神派探讨[ M ] .北京：人民卫生出版社，2007.
[ 19 ] 阎安荣.附子的药理研究[ J ] .中国药物与临床，2008，18 ( 9 ) ：745-746.
[ 20 ] 王昌利.附子炮制机理及制品药效毒性研究[ J ] .现代中医药，2009，29 ( 1 ) ：53-54.
[ 21 ] 陈学可.对附子毒性的再认识[ J ] .辽宁中医药大学学报，2007，9 ( 6 ) ：7-8.
[ 22 ] 李超.附子之用妙在配伍[ J ] .中医杂志，1992 ( 11/12 ) ：5-
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