中医两千多年的历史积累了丰富且宝贵的临床经验，但由于所处时代、地域及医疗环境的不同，医家对于疾病的认识，乃至临床用药方面都产生了相应的变化。因此，本文选取痹病作为切入点，通过整理分析古今痹病处方，比较古今医家在痹病治法用药上的差异，以探讨古今医家在认识疾病和治疗用药理念方面的差异以及差异产生的原因。
痹病处方整理及结果
1痹病处方整理原则
为便于统计,依据《中国医学通史·古代卷》[1]和《中国医学通史·近代卷》[2]对中国医学发展历史的分期进行古今的界定，本书本文将古代界定为“自唐代至1949年新中国成立前夕”，处方来源于历代方书、著作；将现代界定为“自新中国成立至今”，处方主要来源于《中国现代名中医医案精粹》[3]（1-6集）和现代医院门诊的痹病处方。
以《中医内科学》[4]痹病的概念为总纲，以“痹”为收集处方的关键词，并增补符合“痹病”范畴的古今病名如痛痹、鹤膝风、风湿性关节炎、类风湿性关节炎等。
所收集处方中的药物涉及名称不统一的情况，为了便于整理，均按21世纪课程教材《中药学》(黄兆胜主编，人民卫生出版社，2002)[5]名称为准；由于本文从类别、性味、归经对古今处方用药进行比较，而中药的性味、归经等信息在古今不同的中药学专著中描述也有不同，因此中药类别、性味、归经等项均以此《中药学》为准。
本文整理处方以记录处方中药物使用频次为主要形式。为排除使用频次较小中药对整体数据的影响，本文只对处方中的常用中药进行对比，常用中药界定如下：使用频次大于平均使用频次（即平均每味中药的使用频次，药物总频次/药物味数）的中药为痹病常用中药。
2处方整理结果
古代处方共527张，涉及中药374味，共计4938个频次，平均每味中药的使用频次是13.12次（4938/374），其中常用中药82味；现代处方共422张，涉及中药352味，共计5942个频次，平均每味中药的使用频次是16.88次（5942/352），其中常用中药96味。
通过对古代痹病处方常用中药和现代痹病处方常用中药进行比较发现，古今医家治疗痹病选药既有共性又存在差异，本文仅对有差异部分进行比较并探讨疾病治疗理念的差异。为了便于比较，根据频次界定为常用中药，但极少或没有在现代痹病处方中出现的中药称为“古代痹病处方特有中药”，共29味，极少或没有在古代痹病处方中出现的中药称为“现代痹病处方特有中药”，共43味。详情见表1。
古今用药差异反映出古今疾病治疗理念的差异
《方剂学》[6]将病证、治法、方剂、中药之间的关系概括为“方从法出、以药成，法随证立”，即对疾病辨证的结果是立法、选药组方的依据，因此治法的不同通过组方用药的差别反映出辨证的差异，即医学行为的不同。医学行为是一种社会行为，服务于社会，也受到社会环境诸如国家卫生政策、医疗法规的制约。患者的社会背景、经济水平、家庭情况也直接或间接影响医疗活动[7]。而对大量同一时代的处方进行统计并与另一时代进行比较，并分析其用药差异，即可间接地反映出不同时代医生对同一疾病的认知差异。而现代医学的医学模式也包括医学认知和医学行为两个主要环节。
由表1可知，古今治疗痹病用药存在较大的差异，如中药类别、寒热属性和归经等。而这些差异的产生与不同时代人们所处的自然、社会环境和心理因素的不同密切相关。从而导致古今疾病的病证特点也有所不同，进而影响了医家治疗疾病用药的理念。
1从中药类别及寒热属性的差异探讨古今疾病治疗理念的差异
分别对表1中古代和现代痹病处方的特有中药进行类别和寒热属性的整理，结果显示：古代痹病处方的中药类别以温里药（108次）为主，药性以温热（586次）性为主；现代痹病处方的中药类别以清热药（249次）为主，药性以寒凉（564次）性为主。这种用药差异反映出：古代医家多认为“风寒湿三气”中寒邪为痹病的重要致病因素，因此喜用温热性中药，重视温里散寒及辛温解表在痹病治疗过程中的作用；现代医家认为“风寒湿三气合而化热”者明显增多，故热邪也成为痹病的重要致病因素之一，因此多用寒凉性中药，重视清化热邪及辛凉解表在痹病治疗过程中的作用。
究其原因，古代社会较之现代经济不发达，物质生活相对匮乏，而大多数人口是以解决温饱为基本生活目标，养生保健的理念和行为不普及，因此以虚寒性质为主的疾病较为普遍，所以具有温散寒邪的温热性中药使用较多。而现代社会较之古代社会经济水平和物质生活水平显著提高，饮食的要求已不仅是解决温饱，而是越来越注重营养的摄取以达到养生、保健的目的。但对于营养的过分或不当摄取导致了现代人营养过剩现象较为普遍，临床所见之痹病患者多有舌苔偏黄厚腻，便秘等，这属于中医热证的表现之一，因此热邪在痹病的病因中也逐渐占据重要地位。“热者寒之”，所以现代痹病处方中具有清化热邪的寒性药使用较为广泛。
另外，随着全球气候变暖，及经济科技的发展，相比古代现代人御寒措施较多，因此，从自然环境中感受寒邪的机会降低，而从阳化热的机会增多，“风寒湿”三气中寒邪的致病作用较之古代不够突出，这可能也是现在医家使用温性中药没有使用寒性中药几率大的原因之一。
2从中药归经的差异探讨古今疾病治疗理念的差异
通过对表1中古代和现代痹病处方的特有中药归经方面的比较可知，古今医家均从肝、脾、肾为主论治痹病，但是现代医家更重视从肝经论治，而古代医家从脾经论治较现代医家突出，相同点是古今医家肾经用药没有差异。以下从肝脾用药之差异探讨。
肝经中药在古今医家痹病处方中均占首位，但是从使用频率来看，现代医家更重视痹病从肝论治。现代医家使用肝经中药的频率是29.15%，古代是19.7%。
现代医家突出使用归肝经的中药可能与时代背景下患者的心理因素关系密切。因为现代社会的物质、文化、生活水平极大提高，形成了现代社会快节奏的生活，高强度的工作压力等特点。疾病病痛长久不愈，患者的情绪方面也可能存在不调，即多兼中医情志病。如现代社会常见的亚健康状态，有研究表明,尽管不同职业、不同年龄阶段的人群亚健康的相关因素不尽相同，但情志因素与亚健康状态的形成关系十分密切，是现代社会亚健康状态形成的主要因素[8]。肝藏血主疏泄，能调畅精神情志。因此归肝经的中药或有身心同调的作用，疏肝理气清心，可能是现代痹病处方使用归肝经中药较广泛的原因之一。
与现代中医相比，古代医家更重视脾经用药。依据其一，古代脾经使用频率占19%，现代脾经使用频率占11%；依据其二，古代归脾经药物仅次于肝经占第2位，现代归脾经药物在肝、肾、肺之后占第4位。
历代医家均遵从《黄帝内经》提出的“风寒湿三气杂至合而为痹”这一基本病机，《素问·痹论》中写到“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也[9]”。其中湿邪致病特点是黏滞不爽，易致痹病年久不愈、反复发作。如前所述，古代寒邪致病较为突出，而湿为阴邪，得寒则凝，寒湿相合，损伤脾阳，脾阳一伤，则不能运化水湿，形成恶性循环。故古代中医治痹更加重视脾经用药，旨在温补脾土，健运水湿，使其不易成邪为患。又因脾在体合肉、主四肢，从脾治痹也有针对痹病病位用药之意。因此古代医家除了较多的使用肝经中药，也同样重视使用归脾经的中药。
小 结
综上所述，痹病用药的中药类别、寒热属性和归经方面的差异从一定程度上反映了古今医家疾病治疗理念的差异，同时从对疾病的认知和治疗行为方面反映出古今医学模式的差异。原因是：在时代发展和变化的大背景下，患者所处社会、自然环境和心理特点的变化对疾病的发生和变化产生了影响，导致疾病模式发生了变化，使得古今医家的疾病治疗理念乃至医学模式发生了一定变化。
本文通过对古今痹病处方中药整体信息（如类别、药性、归经）的分布情况进行整理比较，探讨古今疾病治疗理念的变化，旨在为深入研究古今医学模式和疾病治疗理念的差异提供一个可行的研究思路和方法。
参考文献
[1] 李经纬，林昭庚.中国医学通史·古代卷[M].北京:人民卫生出版社，2010.
[2] 邓铁涛，程之范.中国医学通史·近代卷[M].北京:人民卫生出版社，2010.
[3] 董建华，王永炎.中国现代名中医医案精粹[M].北京:人民卫生出版社，2010：534.
[4] 王永炎，鲁兆麟.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社，2011：791-792.
[5] 黄兆胜.中药学[M].北京:人民卫生出版社，2002：37.
[6] 谢鸣.方剂学[M].北京:人民卫生出版社，2006：12-17.
[7] 杨耀武，陈富林，毛天球.对医学行为的再认识——兼谈医学生人文素质的培养[J].中国医院管理，2003，23(3):63-64.
[8] 毛袁媛.情志因素致亚健康理论探讨[J].辽宁中医药大学学报，2011，13(5):113-114.
[9] 王洪图，贺娟.黄帝内经素问白话解[M].北京:人民卫生出版社，2014：209.
作者：王璞，王聿成，王嘉伦，王培杰，王亚旭
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