附子在慢性肾脏病中的临床应用进展

王小军  王谦

天津市武清区黄花店医院，．天津中医药大学

 

附子，为毛莨科植物乌头的子根的加工品，味辛、甘，性大热，有毒。归心、肾、脾经。加工炮制成盐附子、黑顺片、白附片、淡附片、炮附片等供临床使用。附子具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛等功效。常常被运用于各种肾阳虚衰型的慢性肾脏疾病。但其性烈毒剧，临床使用时多有顾虑，现将近年来附子在慢性肾病中的临床应用情况进行概括。

l 、附子在慢性肾病中的应用情况

1．1肾病综合征(NS)

 NS是以大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症为主要表现的肾小球疾病，西医多用糖皮质激素和细胞毒性药物治疗，但长期效果不佳，据调查约1／3的患者会产生激素依赖。NS患者伴有四末不温、水肿、后背寒凉等症的都系阳虚水泛，可用炮附子配伍茯苓、泽泻等健脾利水药以温阳利水。王琳…曾用温阳健脾、化瘀行水的中药配合西药治疗激素依赖型NS 47例，疗效明显优于单纯使用西药组，

中药组方为：制附子6g，黄芪30g，党参30g，白术15g，山药30g，茯苓20g，牡丹皮20g，木瓜20g，薏苡仁30g，丹参20g厚朴15g甘草6g。NS在祖国医学里属于“水肿”的范畴，历代医家多认为其根本病机为肾阳虚衰，肾不能主水，水液代谢失常，附子性温热以助阳，味辛能利水，群药配伍能助阳化水，温暖脾肾，故能较好的改善临床症状。

常克等观察了80名小儿Ns患者，均伴有不同程度的精神萎靡、水肿、发热、流涕、咳嗽、咽痛等症，辨证为风水相搏证，观察组用麻黄附子细辛汤加减结合西医的常规治疗(包括一般治疗、对症治疗、糖皮质激素)，附子用量12岁以下6—9g，12岁以上15g，对照组只给予西医的常规治疗，结果治疗2周后，观察组的尿蛋白水平积分显著下降(治疗前2．60±1．818，治疗后0。44±0。837)分，临床症状缓解明显优于对照组，复发率也低于对照组，附子配伍麻黄发挥温阳解表的作用。

杨洪涛在治疗肾性水肿时善用附子补肾之元阳，益火补土。肾阳虚，命门火衰，脾土失于温煦，脾不能键运水谷，致水液停滞，症见水肿、便溏、肢冷、乏力，方中用大剂量附子(可达70g)补肾之元阳，“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，阳气畅达，三焦水道才能通畅，故抓住这一病机重用附子，每从小剂量用起，无不适则加用5一10g。对于激素无效或不耐受或反复发作的难治性NS，中药治疗优势显著。

陆敏君等用大剂量炮附子20一60g为君药，治疗NS之脾肾阳虚证，配伍生黄芪30g，党参15g，云苓30g，白术15g以温阳益气；木瓜15g，大腹皮18g，泽泻15g，泽兰18g，猪苓30g以利水消肿；木香10g，川朴12g，草豆蔻12g，苍术15g以理气燥湿；芡实30g以固肾精；白花蛇舌草30g清热解毒；炙甘草6g调和诸药，治疗难治性NS 22例，结果完全缓解6例(27．27％)，基本缓解8例(36．36％)，有效6例(27．27％)，无效2例(9．1％)，无复发病例，总有效率90％。

附子可以振奋脾肾阳气，对于蛋白尿严重，四末不温、畏寒、精神不振等阳虚。明显的NS患者有显著的疗效。《诸病源候论》载：“水病者，由脾肾俱虚故也。”水肿是NS患者的主要病症之一，阳虚也是脾。肾俱虚的重要因素之一，故温阳在NS的治疗中不可忽视，但附子“禀雄键之质”，性甚猛烈，医者在剂量方面都甚是谨慎，一般根据患者体质和阳虚的程度。从小量开始，根据用药后的身体反应逐渐调整剂量，使用时只要辨证准确、配伍得当，定能有“起沉疴”之效。

1．2慢性肾功能衰竭(CRF)

CRF已公认病机属本虚标实。本虚主要以肺脾肾三脏为主，标证有瘀、湿、毒、浊、逆等。

国医大师郭子光在治疗CRF时总结出自己的“肾梗”方，辨证属肺肾阳虚证的用肾梗方加经验方“阳寄生”，其中制附片20g，先煎60min，证见平素易外感，畏寒肢冷，面色少华，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细，辨证属阳虚水停，卫外不固，用附子配伍生黄芪为君以温阳固表，金水相生，肺肾同补，配伍白术、山药、茱萸、茯苓以补脾肾，脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，赖后天精气以充，若脾虚失权，cRF患者肾气本虚，若脾虚气血化生不足，后天之精不能充养肾精，则。肾虚更甚，故脾肾同补，收效显著。

吴玉霞用参芪大黄附子汤内服加灌肠治疗脾。肾阳虚型CRF，辨证要点为面色咣白，腰酸乏力，四末不温，舌淡或暗，苔白，处以熟附子9g配伍党参、黄芪、白术、山药、陈皮、桃仁、益母草、熟地黄、肉苁蓉、蝉衣、僵蚕、生大黄。熟附子补肾之元阳以治本；参芪术等益气健脾；益母草、大黄降浊逆；僵蚕、蝉衣升清阳，四药共用，升清降浊以治标。该方内服外用益气温阳、脾’肾双补，又可活血化瘀、利水消肿，标本兼顾。

戴恩来治疗CRF以温阳益肾为主，大剂量制附片是其用药特色，他认为CRF在病情发展过程中长期使用抗生素和中药清热解毒药，都属苦寒之品，长期使用易损伤阳气，又使用激素类药，属辛燥大热之品，先损人体阴气，久之阴损及阳，阳气受损，治则为“益火之原，以消阴翳”，重用制附片30—90g，配伍少量肉桂以引火归原，附子以30g为基础，根据症状严重程度以30g递增，其基础剂量大，药量递增快可见其对附子温阳作用的重视。董彬旧。通过实验观察发现苏叶黄连汤合大黄附子汤能提高CRF的疗效，CRF属“关格”的范畴，   

大黄附子汤出自《金匮要略》，附子辛热，大黄苦寒，寒热并用增强涤荡之功，以助下焦浊毒的排出，cRF后期由于毒素的积累患者容易出现各种并发症，口服大黄附子汤以助排毒，故能提高疗效。若肌酐较高，口中有尿味，还可用大黄附子汤灌肠，通过渗透压的改变使大肠内水分增多，大肠蠕动加快，促进了大肠泻下排毒作用，从而能降低血肌酐、尿素氮旧一0I。CRF患者肺脾肾俱虚，但以肾虚为主，凡畏寒肢冷，瘀血严重的患者都表现出不同程度的阳虚，附子辛温以助肾阳，肾阳充足又能推动血液运行，既能助肾阳虚之本又能缓解血瘀之标。

1．3糖尿病肾病(DN)

牟新对256例DN患者进行中医症候学分析发现DN失代偿期主要以阳虚证为主。有学者统计了以“糖尿病肾病”为主题词，检索“中国期刊网全文数据库”2002—2007年的医学数据，发现附子在中医药治疗DN中的使用频次排名第十(共统计中药274味)。反应出阳虚证在DN患者中普遍存在。

王文清以温阳利水法治疗脾肾阳虚型DN 52例，辨证要点为(1)浮肿，面色咣白(2)神疲纳呆(3)畏寒肢冷(4)舌淡胖，齿痕。处方熟附子、砂仁、白术各10g，肉桂、生姜各6g，茯苓20g，大腹皮、猪苓、益母草各15g，辅以西药控制血压血糖，结果总有效率达75％。《本草求真》记载：“附子专人命门……为补先天命门真火第一要剂”，附子配伍肉桂和生姜，增强温阳补肾之力¨4|，肉桂还能引火归原，肾为先天之本赖后天之精充养，故用白术、砂仁、茯苓健脾以助后天，大腹皮、猪苓、益母草利水以消肿。

孟芳用苓桂丹附汤治疗DN 120例，主要药物成分有茯苓、泽泻、猪苓、桂枝、附子、牡丹皮、山茱萸、柴胡、芍药、陈皮、甘草等，附子取其温肾助阳的作用，60d为一疗程，观察临床症状和生化指标，结果有效率达95％。DN初期的病机主要分为气阴不足型和阳虚型，由于阴阳互根，久病及肾，DN后期会出现阴阳俱虚，附子辛温助阳，乃命门主药，“凡属阳虚阴极之候，肺肾无热证者，服之有起死之殊功”(《本草汇言》)，但其性烈不可忽视，一般可配伍滋阴药以防止其辛燥伤阴或配伍甘草以缓解其毒性¨”。

2、含有附子的中成药的应用

金匮肾气丸是临床使用很普遍的中成药，以附子和桂枝为君药，补肾阳之虚，助气化之复，适用于慢性肾病伴有下肢寒凉，小便不利或夜尿多，阳痿早泄及水肿等症状的患者，

刘忠文通过实验对照发现，对于多尿、肢冷的阳虚型DN患者，在西医一般治疗的基础上加服金匮肾气丸疗效明显优于单纯服用西药组。本方以附子配伍地黄、山药等滋阴之品，阴中求阳，使阳有所化，配伍茯苓、泽泻以渗湿利水，故吴仪洛称此方：“此亦为虚中夹邪滞而设尔”，若无小便不利和水肿，属纯虚无邪者应使用右归丸或右归饮。右归丸以附子、肉桂、鹿角胶培补肾中元阳，温里驱寒共为君药，跟金匮肾气丸相比，减去了茯苓、泽泻、丹皮，增加了鹿角胶、菟丝子、杜仲、枸杞、当归增强补阳之功，不用泻法，保全补益之力，使药专于温补。现代研究证实肾气丸有保护肾功能并帮助消除蛋白管型的作用，右归丸能调节机体的免疫功能从而改善阳虚状态，临床当细心辩证虚实，正确选用成药。

3、问题与展望

根据近年来附子在慢性肾脏病临床应用情况来看，附子发挥着中药多靶点、高疗效的优势，附子的毒性也能通过合理的配伍来减轻对肾脏的损害，但附子的临床应用还不够完善，还没有发挥最大作用，有以下问题尚未解决：

(1)用量尚未规范，各医家用量各有思路，应从症候出发，把症候和剂量之间的关系统一标准化并加以推广。使附子能更加安全的应用于慢性肾脏病的治疗，减轻经验不足的医师对附子毒副作用的顾虑，使更多医师能够大胆正确的运用附子治疗肾脏疾病，从而使更多的患者受益。

(2)积极开展更前瞻性的现代实验研究，发掘附子更多的作用和治疗靶点，更进一步的认识附子药理的机制，最大限度地用科学去解释和证实附子的疗效，最大发挥附子的药用价值。

(3)深层挖掘和研究包含附子的有确定疗效的经方和药对配伍，传承祖国医学的的精华，并在此基础上积极开拓新思路，实现旧方新用。中医理论体系的指导与现代科学技术的有机结合，定能创造附子用于慢性肾病的广阔前景。

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