银屑病，俗称“牛皮癣”，是一种常见的慢性炎症性皮肤病，以丘疹红斑鳞屑性皮损为主要 特征，且常伴有疼痛和瘙痒，影响患者的日常活动和社会功能，其发病原因与环境因素、遗传因素、免疫和心理精神因素等多方面相关，其发病机制复杂，是一种多基因遗传背景下的免疫性疾病。银屑病严重影响患者的生活质量，其疾病负担(疾病、伤残和过早死亡等对整个社会经济及健康的压力)被认为与慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病和癌症等疾病相当。大量研究表明，银屑病与多种精神障碍疾病，如自尊心差、抑郁症、焦虑症、睡眠障碍、自杀观念和性功能障碍等密切相关，与其他皮肤病患者相比，银屑病患者更易发生精神性疾病。事实上，约有40%的银屑病患者的起病或者病情加重都归因于精神因素，这表明情绪的改变在银屑病中发挥重要作用。然而，这些伴发的精神障碍在银屑病治疗的过程中往往容易被忽视，从而导致银屑病病情的进一步严重发展和预后不良。
1银屑病与抑郁症
与银屑病相似，抑郁症也是一种高发病率、高致残率和高病死率的慢性精神性疾病，其发病原因与社会心理学和生物学等方面有关，其中大脑神经递质的紊乱被认为是抑郁症发病的主要病理生理基础。最近的研究表明：免疫系统在抑郁症的发病中发挥重要作用，在抑郁症中促炎症因子，如前列腺素E2(PGE2)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素1β(IL-1β)、白介素2(I L -2)和白介素6(I L -6)的浓度升高，而且与抑郁症的严重程度呈剂量反应性。一项随机对照实验研究[8]表明：舍曲林，一种选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂抗抑郁药，不仅能明显缓解患者抑郁症状，而且能降低抑郁患者的CRP和IL-6浓度。一项meta分析研究表明：心理应激可导致促炎因子CRP，TNF-α，IL-1β和IL-6的升高。而循环免疫系统促炎症因子的升高不但参与了银屑病的发生，而且可以加重患者的病情。研究表明给予银屑病伴有抑郁症状的患者为期12~24周的肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂、白细胞介素-12(IL-12)和白细胞介素-23(IL-23)抑制剂，可以明显减轻患者的抑郁症状。目 前 有 大 量 关 于 抑 郁 症 与 银 屑 病 关 系 的 研究，意大利的一项调查研究表明在银屑病患者中约有63%的女性患者和61%的男性患者表现出抑郁症状。根据皮肤病生活质量指数标准，抑郁症对银屑病患者的健康相关生活质量具有明显地负性调节作用。Bahmer等的研究发现银屑病患者表现出高度的无助状态，他认为这种无助状态主要是因为患者对自己病情的预后存在一个不可避免的负性态度，这被认为是导致抑郁症的一个主要原因。最近的一项基于德国和英国门诊银屑病患者的病例对照研究发现：随着患者每次就诊抑郁症患病的可能性会增加，这表明银屑病与抑郁症之间可能是相互独立存在的关系。然而正是由于银屑病患者存在抑郁症状，可能会导致患者精神残疾，这也导致对患者的治疗更困难，长期慢性复杂的病情会使患者治疗依从性变差，从而不能达到令人满意的治疗效果。
2 银屑病与焦虑症
焦虑症是另一种在银屑病患者中常见的精神障碍。在银屑病患者中可以观察到病态性的过分 担心、恐惧等焦虑症症状。然而，关于银屑病与焦虑症之间的关系研究结果是有所矛盾的。部分研究将焦虑症状作为银屑病患者中重要部分被研究，Richards等的研究选取了一家皮肤病专科医院的银屑病患者，通过焦虑抑郁量表测试，发现约有43%的患者符合焦虑症的诊断标准。运用贝克焦虑量表(Beck Anxiety Inventory，BAI)评估发现银屑病患者与健康对照组相比，逃避伤害的总得分更高，而自主能力得分较低。在一项样本量稍大的横断面研究中，通过BAI对95例银屑病患者进行测试，发现焦虑得分符合轻中度焦虑的标准。这些数据都表明焦虑障碍在银屑病患者中是普遍存在的，而且确实发现银屑病患者具有不同于常人的人格特性。而在另外两项研究中，研究者分别运用特质焦虑问卷(state-trait anxiety i nv e n to r y ， STA I ) 和 B A I 对银屑病患者和正常健康对照组进行测试，结果发现两组无明显的统计学差异。这些研究受限于样本量的大小、患者疾病的性质，而且受试者都是来自门诊病情较轻的患者等各方面因素。在随后的一项研究中，24例病情较重。银屑病患者和24例正常健康对照组，通过STIA评估焦虑状态水平，结果发现两组之间有明显的统计学意义。2010年的一项大样本量研究能够证明银屑病患者确实具有高发焦虑症的风险，尽管这项研究缺乏正式有效的焦虑症诊断标准，但它确实能够准确地描述银屑病与焦虑症之间的相互关系。银屑病患者伴发的焦虑症往往与抑郁症并存，导致患者情绪改变、睡眠质量差、自杀等一系列严重后果，这就进一步影响了患者生活质量，使疾病预后不良。
3银屑病患者的睡眠障碍
银屑病与多种躯体疾病存在共病的关系，如代谢综合征、高血压、糖尿病和心血管疾病等，这些疾病都会影响睡眠质量，而且银屑病患者也常常会由于皮肤瘙痒和疼痛导致睡眠质量不佳。皮肤瘙痒和疼痛作为银屑病的核心症状，往往会在夜晚加重，这就更大程度地影响了患者的睡眠质量。核心体温的降低是睡眠启动的主要机制，而皮肤作为核心体温的主要生理媒介，银屑病患者由于存在皮肤的病变，从而导致体温调节失调和散热能力的下降，这可能是患者的睡眠启动障碍的主要原因。最近一项研究表明：在银屑病患者中，伴发睡眠障碍的患者占有很大的比例，而且与患者 的 抑 郁 症 的 严 重 程 度 有 关 ， 在 本 项 研 究 中 ，实验者运用匹茨堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh s l e e p q u a l i t y i n d e x ， P S Q I ) 对 1 0 2 例银屑病患者进行睡眠质量的评估，发现约有38.2%的患者遭受 睡眠质量差的困扰，而且女性较男性更为严重。另一项系统回顾研究详细地阐明了银屑病与睡眠障碍之间的关系，失眠症在银屑病患者中是比较常见的一种睡眠障碍，慢性长期失眠症和暂时性失眠在银屑病患者发生的比例分别达到10%和30%~35%；阻塞型睡眠呼吸暂停(obstr uctive sleep apnea，OSA)在银屑病患者中的发生表现出增长的趋势，运用睡眠呼吸暂停低通气指数的诊断标准发现银屑病所致的OSA，女性患者占2%，男性患者占4%；而不宁腿综合征(restless legs syndrome，R L S ) ，一种严重影响患者睡眠质量的综合征，在银屑病患者中患病高达15.1%~18%，欧洲与北美洲人口的RLS发生率5%~10%的比例相比是明显升高的。关于其他类型睡眠障碍与银屑病的关系目前还没有明确的数据研究。银屑病患者的抑郁、焦虑情绪会影响患者的睡眠质量，而银屑病患者伴随的睡眠障碍会进一步加重患者抑郁、焦虑状态，也使皮肤瘙痒和疼痛感觉等症状进一步 加重。
4银屑病患者的自杀观念
每年约有100万人死于自杀，显然自杀已经成为年轻人死亡的主要原因，而患有各种皮肤疾病患者的自杀率和自杀观念一直居高不下，特别是银屑病这种复杂难治性的皮肤病，这不仅因为其引起患者躯体的各种不适，皮损、瘙痒、疼痛等严重困扰患者，而且对患者的精神状况造成很大程度上的伤害。Zachariae等的一项研究将银屑病患者与门诊其他患者相比，发现银屑病患者出现过自杀观念的人数明显较多(138名银屑病患者，7.2%具有自杀观念；79名门诊患者，2.5%具有自杀观念)。在一项小样本研究中，217例银屑病患者9.7%患者有过自杀观念，其中5.5%在研究进行时具有强烈的自杀想法，而且与患者病情的严重程度成正相关。一项样本量为466例皮肤病患者的研究[发现：40例患者(8.6%)出现过自杀观念，而且这40例患者大部分集中在银屑病患者组（ 银屑病组样本量 n = 8 0 ) ，值得注意的是，这 4 0 例患者中只有7例曾经或者正在服用抗抑郁或抗焦虑药。2010年英国全科研究数据库中的数据表明银屑病患者自杀的风险性明显增加，银屑病患者自杀与正常对照组的危害比达到1.44，在每年自杀人数中，银屑病患者占有350例。上述证据足以证明自杀是威胁银屑病患者生命的另一项主要危险因素，而且这与患者的病情严重程度和精神心理状况密切相关。
5其他精神障碍
银屑病患者还与其它类型精神障碍，如自尊心差、性功能障碍等也存在密切关系。近年来有大量研究探讨银屑病患者性功能障碍方面的影响，银屑病患者与正常人相比，性功能障碍更为常见。Al-Mazeedi等的研究表明：性功能障碍影响了31.6%的银屑病患者，而病情较重的银屑病患者，其性功能障碍者高达38.9%，轻中度银屑病患者的性功能障碍发生率也达到30.8%和29.7%。这些数据都支持性功能障碍在银屑病患者中比较普遍的理论。而且银屑病患者高发的性功能障碍会导致患者自尊心降低，严重影响患者的社会交流和家庭生活。除此之外，物质滥用现象也是银屑病患者常见的一种精神疾病。欧洲人口的流行病学数据和病例对照研究明确地阐明了吸烟与银屑病之间的关系，研究表明，长期暴露于吸烟环境中的人群更易患有银屑病。一项来自英国全科研究数据库的前瞻性群组研究表明，在银屑病的初次诊断中，吸烟应作为一个独立的危险因素。银屑病患者中酗酒人数也明显高于正常人。银屑病与酒精滥用之间的关系比较复杂，初步的一些实验数据表明酒精可能影响伴发精神障碍的银屑病患者，目前还没有证据能表明银屑病与酒精滥用之间的相关性或者因果关系
6结论与展望
因为银屑病患者在对其病情的严重程度，生活质量和疾病病程的认知过程中，精神心理负担 发挥明显作用，所以在评估银屑病严重程度时，研究其与精神障碍之间的关就是必要的。过去大量的研究数据都表明银屑病患者更易表现出抑郁、焦虑症状，而且近几年的研究证实银屑病患者的心理精神因素，如抑郁、焦虑等情绪与皮肤病变的严重程度相比，更能导致患者的睡眠障碍、性功能障碍和自杀观念，除此之外，银屑病患者伴随的吸烟、酒精滥用现象也是研究的一大进展。目前，对于银屑病的治疗主要依靠药物治疗手段。包括一些激素类药物、免疫抑制剂和生物特异性抗体制剂等，但在很多情况下，治疗作用往往不能达到令人满意的程度，只能在一定程度上抑制疾病的发作。然而，有研究证明认知行为疗法(cognitive behavioral therapy，CBT)的应用。
声明：本文选自临床与病理杂志，
声明：本文选自临床与病理杂志，2017, 37(1)期，作者：黄小风
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