原发性胸骨结核合并骨髓炎是一种极为罕见的肺外结核,临床上要和胸骨的普通肿物相鉴别,脊柱结合约占60%-80%,而原发性胸骨骨髓炎约占所有类型的骨髓炎0.3%[1],因此,胸骨肿物我们临床医师很少会考虑结核病,特别是在发达国家。我们在临床上遇到了1例原发性胸骨结核并骨髓炎的患者,对其进行了总结及讨论,现将病例汇报如下。
案例
患者,刘某某,男,54岁,职业务农,患者以“胸骨前肿物待查”入院(2015年6月5日),入院相关检查大致正常,入院后给予两周抗生素治疗,症状稍缓解,出院后半个月发现胸骨肿物变大,触诊后可觉里面有脓肿,再次入院,入院症见:低热,盗汗,胸骨肿物处可促及脓性物,入院后给予肿物穿刺,取分泌物培养,结果诊断为结核杆菌阳性并金黄色葡萄球菌感染。体温为37.4°C,胸骨前可见6×8cm的非波动性红斑肿块(图1)。查体后见右侧颈部淋巴结肿大,实验室结果显示白细胞增多(21×109/L),白细胞80%与中性粒细胞89mH/h和C-反应蛋白及红细胞沉降率为12.4mg/dL。胸部CT平扫排除脓肿、肿瘤或蜂窝织炎,进一步诊断为骨髓炎(图2)。HIV检测呈阴性。患者第一次住院脓肿太小,不能引流,故诊断不明确后出院。最后给予抗结核及抗菌治疗,患者抗结核治疗时间为一年,抗菌治疗维持半个月,每月定期复查血沉及C-反应蛋白。
讨论
胸骨结核合并骨髓炎其临床表现类似于其骨关节结核疾病,主要表现为软组织的肿胀、骨痛,查体可见局部的红斑、局部皮温升高及触痛,可以波及到邻近的淋巴结,导致淋巴结肿大,严重可导致骨骼的畸形或骨折,可出现全身的症状,包括乏力、发烧、盗汗或消瘦。实验室检查可见结核菌素阳性、红细胞沉降率、C-反应蛋白质、乳酸脱氢酶和白细胞计数几乎普遍升高。胸部结核疾病最常见的是肋骨和肋软骨交界处。
胸骨结核原发性多见结核菌经血循环侵入胸骨组织,病原菌破坏胸骨,引起结核性骨髓炎;少数为继发性感染,其原发病变是肺结核、胸膜结核或纵隔淋巴结核。从1979-2000年,国内统计有将近5.5亿罹患结核的患者,但是胸骨结核极为罕见[2]。其主要的病理学特点为:①胸骨体发病多于胸骨柄发病,可跨越胸骨柄和胸骨体的交界处;②由骨松质慢慢发展到胸骨内、外层骨皮质而达骨膜下,可见骨膜反应;③胸骨骨膜剥离后可加重胸骨血运障碍,最终可形成死骨;④结核性脓液穿破骨膜后,可在胸骨皮下或胸骨后形成新的结核性脓肿,严重者可穿破皮肤形成窦道[3];⑤脓液流经肋软骨间隙时可引起继发性肋软骨结核;⑥常累计胸锁关节。
对于原发性胸骨结核,临床上治疗主要是手术及药物治疗,早期切口引流,可以防止感染的形成及骨质的破坏,有学者认为[4],术前抗结核治疗可以防止术后复发结核,根据经验,一般联合使用异烟肼、复合利福平、吡嗪酰胺及链霉素或乙胺丁醇等至少2周以上,使结核中毒症状得以控制,血沉下降或正常。术后应抗结核治疗18-24个月,并定期复查。
参考文献
[1]张效公.胸外科主治医生500问[M].第2版.北京:中国协和医科大学出版社,2005:49.
[2]叶任高.陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:39-56.
[3]韩东,宁晖,孙顺兴.胸骨旁胸壁结核的外科治疗体会[J].首都食品与医药,2015,22(24):40-41.
[4]王伟,金明华,侯庆宝,等.胸壁结核的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志,2006,13(4):139.
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