文献来源（内容选摘）:许帅， 刘敏， 刘树林，等. 朱章志“首辨阴阳，再辨六经”论治糖尿病思路探讨. 广州中医药大学学报，2018，35(6):1116-1120. 糖尿病（DM）是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，其临床表现除常见的多饮、多食、多尿、消瘦外，还可累及各种重要组织及器官，发生各种并发症，若不加以治疗，最终可导致各种器官衰竭及循环障碍[1]。目前西医治疗DM尚无特效方法，虽然多种药物可控制血糖，但始终无法逆转DM并发症的发生，致使DM患者的生活质量仍较差[2]。 DM属中医学“消渴病”范畴。循证医学研究结果显示，中医药在降糖、防治DM并发症、改善DM症状中显示出良好的疗效[3]。纵观DM的发展，其病机仍然是复杂多变、虚实夹杂的，这给治疗带来一定难度。传统中医多从气阴两虚论治DM，验之于临床，部分患者初期虽有一定疗效，但此法始终难以贯穿整个病程 。 朱章志教授为国家中医药管理局“十一·五”及“十二·五”DM重点专科协作组牵头组长、广东省“消渴病”中医优势病种负责人，从事中西医结合防治DM的临床20余年。基于目前困境，朱教授提出“首辨阴阳，再辨六经，后分经腑、表里、寒热、虚实、标本”纲领以辨治DM，疗效确切，现将其思路分析如下。 《素问·宝命全形论》云：“人生有形，不离阴阳。”《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”中医“阴阳”将宇宙万物根据其所在部位、功能特点划分为相互对立的两部分，同时又是人身立命之有机的整体，是中医辨证之总纲，故临证需“首辨阴阳”。正如《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《景岳全书》云：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。故证有阴阳，脉有阴阳，药有阴阳……设能明彻阴阳，则医理虽玄，思过半矣。” 朱教授深谙阴阳是辨证的总纲，临证时四诊合参，认为病证总体可区分为阳证和阴证两类。阳证患者多表现为年龄较轻，精神状态佳，体形壮实，肌肉丰满，面有光泽，或满面全红，语声高亢有力，舌色尚鲜活，脉象大、浮、数、动、滑而尚有力。阴证多表现为年龄较大，精神较差或很差，体形瘦弱或虚胖，肌肉松弛，面色萎黄、白、淡白或晦暗，面色少华或无华，语声低微，舌色暗而不鲜活，脉象沉、涩、弱、弦、微而无力。
六经辨证起源于《黄帝内经》，以整体观念为基础，主要用来说明人体阴阳经气的运行规律。张仲景创立的六经辨证理论，正是继承了《黄帝内经》的这一学术思想，以三阴三阳经作为辨证施治的纲领，用开、阖、枢、脏腑理论来说明疾病的发生、发展、转化的规律[4]。正如《医理真传》云：“学者苟能于阴阳上探求至理，便可入仲景之门也。”
“经脉者，脏腑之枝叶。脏腑者，经脉之根本”[5]。由于六经辨证贯穿着八纲而连系于脏腑经络，根据经络脏腑、表里、寒热、虚实、标本，朱教授进一步划分为阳证三型，阴证四型，下面将具体阐述。
01
主要表现为口干咽燥，口渴无度、欲冷饮甚多、饮后可舒，食欲亢进、易饥饿、进食量多，身恶热，热汗出、汗后背部恶风寒，或伴发热，舌干红苔黄燥，脉洪大。治法：清热益气，养阴生津。方药采用白虎加人参汤（石膏15 ~ 60 g，知母10 ~15 g，人参10 ~ 15 g，炙甘草10 g，山药30 g），可酌加天花粉、葛根、生地黄、玄参等药，疗效甚佳。饥饿感甚者，胃火炽盛，加黄连与生地黄、玄参相配；口渴甚者，上焦燥热，灼伤肺阴，加黄芩清泻肺热。
《伤寒论》云：“阳明居中主土也，万物所归，无所复传。”此证多见于消渴病初起之际，邪气尚未波及三阴，患者常出现明显的“三消”症状。胃为阳明燥土之腑，主降，喜润恶燥，与太阴脾互为表里，中焦气机畅达有赖于两者燥湿相济，升降相调。津液不足，燥热内盛，则胃不能降浊，久之则累及太阴脾之升清，故用白虎加人参汤清润阳明燥热，方能恢复脾升胃降的气机运转。
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主要表现为多饮多食多尿，便干便秘，口唇紫暗，舌质暗红，边有瘀斑，舌下静脉青紫，脉沉而涩等。治法：益气养阴，活血通腑。方药采用加味桃核承气汤，药物组成为：黄芪30 g，生地黄24 g，玄参15 g，麦冬12 g，桃仁12 g，桂枝9 g，大黄6 ~ 10 g，芒硝3 ~ 6 g（分冲），炙甘草3 g。
广州中医药大学首席教授熊曼琪经过近20年的临床实践认为，此证源于《伤寒论》太阳篇中的太阳蓄血证，病位在太阳膀胱，并在桃核承气汤基础上开发出加味桃核承气汤。实验及临床研究证实，此方治疗DM具有明显改善临床症状、降糖调脂、改善胰岛素抵抗的作用，曾获国家中医药管理局科技进步奖二等奖。膀胱，水脏也，治太阳即是治水，与“治消如治水”相应。人身之津液，若不能“水津四布，五经并行”，则成痰浊、瘀血，势必影响阳气之运通。加味桃核承气汤立足于通腑活血以疏通太阳膀胱水道，恢复阳气之化气利水，将所通之阳潜降至膀胱之水中，故能令新一轮阳气圆运动的蓄势待发[6]。
03
主要表现为口渴咽干，饮水不多，口苦，情绪不佳，心烦，纳差，时有呕恶，或紧张焦虑，失眠，情绪消极，心神不安；右胁部胀痛，隐痛或刺痛；胃脘部痞胀或闷痛；耳鸣耳闷胀，目赤，目眩；舌红或暗或边尖红，苔白或薄黄，脉弦细。治法：和解少阳。方药采用小柴胡汤（柴胡10 ~ 24 g，黄芩10 g，法半夏10 g，生姜10 g，人参10 g，炙甘草10 g，大枣15 g）。若辨证为少阳胆腑热实证或邪犯少阳兼阳明里实证，方用大柴胡汤以和解少阳，通下里实；若辨证为少阳不和，三焦失畅，津亏脾寒，方用柴胡桂枝干姜汤以和解少阳，温化水饮；胸满，烦惊，谵语，神志症状重者，方用柴胡加龙牡汤。
《素问·阴阳离合论》云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”枢，门轴也。一方面，少阳是阴阳功能运转的枢纽，亦是阳气和津液敷布的对外通道；另一方面，少阳失枢，可酿胆郁化火之局。《素问·六微旨大论》云：“少阳之上，火气治之，中见厥阴”，“少阳之上，相火主之”。“相火”常由少阳枢机不利化生。《素问·至真要大论》则明确提出少阳郁热化火之候：“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥，耳痛溺赤，善惊谵妄，暴热消烁”。故“少阳之胜，治以辛寒 ，佐以甘咸，以甘泻之”，小柴胡汤及柴胡类方即为正治。
01
主要表现为微渴或不渴，纳呆，食谷欲呕，呕吐物无酸腐气味，或呕吐痰涎清水，手足冷汗出，大便稀烂不成形或初硬后溏，或伴胃腹满或疼痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉沉弱。治法：温中散寒，健脾燥湿。方药采用理中丸合吴茱萸汤加味，药物组成为：干姜6 ~ 15 g，人参10 ~ 15g，炙甘草10 g，白术15 g，吴茱萸6 ~ 15 g（开水洗），生姜30 ~ 60 g，大枣15 g。若辨证为胃气虚弱，痰浊内阻，肝气犯胃，胃虚失和，主要以旋复代赭汤和胃化痰，镇肝降逆。
太阴与阳明互为中见，同为中气。朱教授认为，DM发病后期以三阴病变为主。太阴为三阴之首，在临证中应将固护中气放在首要位置。朱教授常将正邪之争斗与球场之竞赛相比喻，如足球赛中后场之反击离不开中场的策应，排球赛中主攻手的进攻离不开二传手的精准传球，同理，DM之诊治离不开中气之斡旋，若中气已虚，则疗效大打折扣。
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主要表现为小便频数量多，饮一斗，溲一斗，有泡沫，手足厥冷，畏寒肢冷，神疲倦怠，少气懒言，四肢乏力，腰酸膝软，或伴性欲淡漠，周身疼痛，关节疼痛，腰膝肩背寒痛，舌淡苔白或白滑，边有齿印，脉沉迟弱。治法：温补元阳，散寒除湿。方药采用四逆汤合附子汤加减，药物组成：熟附子6 ~ 15g（先煎1 h），干姜15 g，白芍15 ~ 30 g，人参15 g，炙甘草10 ~ 30 g，茯苓15 ~ 30 g，白术15 ~ 30 g。若阳不敛阴，虚阳上浮者，加肉桂3 ~ 6 g，山萸肉15 ~ 60 g，砂仁6 ~ 20 g，或乌梅10 ~ 30 g。若见大烦渴，饮水不解甚或饮后加重，小便不利或失禁，或伴少腹胀满不适者，可合用五苓散通阳化气；若下肢浮肿，甚则全身皆肿，小便不利或清长，或伴四肢沉重疼痛者，为少阴阳虚水泛证，治以真武汤温阳化气利水；若患者外感风寒而发热、鼻塞、流涕等，加用麻黄细辛附子汤以温阳解表。
此证即少阴寒化证，或由他经传变，或寒邪直中，其根源为元阳亏虚，故用四逆汤方温补元阳以扶正祛邪。朱教授认为，在广东地区使用四逆汤当取张锡纯“来复汤”之意，在方中加入大剂量山萸肉以收敛蓄势。此意立足于太极一气周流理论，乙癸之体得以收敛壮实，东方厥阴之“一阳”方能有力“反击”、“来复”。
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主要表现为渴欲饮水，心烦，失眠，健忘，腰膝酸软，盗汗，五心烦热，咽干口燥，夜尤甚，舌红少苔，脉沉细数。治法：滋阴泻火，交通心肾。方药采用黄连阿胶汤加减：黄连 6 ~ 10 g，黄芩 10 g，白芍 15 ~ 30 g，鸡子黄1枚，阿胶 15 ~ 30 g。若辨证为水热互结阴伤证，治以猪苓汤以清热育阴利水。
此证即少阴热化证，朱教授认为，元阳虚浮之“假热”较此证更为常见，临证上运用苦寒药物需慎重。
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主要表现为干呕，吐涎沫，癫顶痛，目光滞涩，目常流泪，遇寒加重或迎风流泪，视力障碍，女子月经不调或白带量多，外阴瘙痒，男子睾丸痛，或四肢手足麻痹、厥寒，舌淡，苔白，脉沉或微细。治法：暖肝祛寒，温经通络。方药采用吴茱萸汤合当归四逆汤加减：吴茱萸 6 ~ 15 g（开水洗），生姜 30 g，干姜 6 ~ 15 g，熟附子 6 ~15 g（先煎1 h），人参 15 g，当归 15 ~ 30 g，桂枝 15 g，白芍 15 ~ 30 g，细辛 3 ~ 6 g，大枣 30 g，炙甘草 10 ~ 30 g。
朱教授认为，厥阴与少阳相表里，厥阴风木为阳气的起跑线，其经脏邪气的出路常直接经少阳由里出表，故临证上常佐以小柴胡汤以调畅枢机，令邪有出路。
邝某，女，83岁，住院号140708，因“反复口干多饮30余年，加重伴气促3 d”于2018年1月3日入住ICU治疗，病情稳定后转入我科。刻下症见：颧部潮红，口干口渴，干咳无痰，乏力、剑突下压痛，右胁疼痛，腹胀，咳嗽时加重，小便多，纳眠差，大便2 d未行，四肢浮肿，舌红，舌尖稍绛，苔黄厚腻，脉浮弱，重取无力，四肢轻度浮肿。西医诊断：（1）2型糖尿病，2型糖尿病酮症酸中毒；（2）高血压3级（极高危）；（3）肺部感染。中医诊断：消渴病（少阴阳虚寒湿证）。治以“温补元阳，散寒除湿”。处方：熟附子15 g（先煎），干姜20 g，炙甘草20 g，边条参20 g（另炖），白术30 g ，黄芪45 g，泽泻30 g，肉桂3 g（焗服），吴茱萸6 g ， 生姜30 g， 大枣30 g，砂仁16 g（后下）， 佩兰10 g，厚朴15 g，茯苓30 g。 4剂后，精神转佳，仍乏力，口渴稍有好转，咳嗽减少，右胁部仍疼痛，四肢浮肿减轻。纳眠可，小便量多，大便每天3次，质烂。舌红，苔稍白腻，脉弱。处方：前方基础上去佩兰、厚朴，加入五苓散、柴胡、黄芩。服用进5剂后，病情好转，无口渴，无腹痛，纳眠可，二便调。舌红苔白，脉弱。以温中健脾化湿之剂以善其后。
按：本案患者初诊时见口干口渴，面色红，舌红，苔黄厚腻，初辨之，容易辨为阳明肺胃热盛或瘀热互结证，然患者表现出来的“热”象，实乃肾中阳气亏虚、虚阳上浮、正气大虚之表现，脉浮弱、重取无力、小便量多为佐证。“水寒不藏龙”，若投以清热解毒之品，则继续重伤三阴，令正虚加剧，无力祛邪，故投入四逆汤、理中汤、吴茱萸汤以温少阴、运太阴、扶厥阴，臣药以黄芪、肉桂、砂仁以补气温坎，佐药以佩兰、泽泻、茯苓、厚朴利湿降浊。4剂后，患者舌苔已净，精神转佳，考虑患者三阴病已缓，疾病往阳经发展。小便量多、胁痛为太阳蓄水、少阳失枢之证，故用五苓散重调水液代谢、恢复太阳膀胱气化，柴胡、黄芩疏导少阳经气、和解少阳，但患者年老体弱，故仍要顾及三阴。诸药合用，护三阴、解二阳，理法方药丝丝入扣，故能立竿见影，逆转病情。
参考文献：略
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