文献来源（内容选摘）:洪升，杜洪煊，刘卓勋 ，（指导：许尤佳）.许尤佳治疗小儿慢性便秘经验. 广州中医药大学学报，2019，36(3):427-430.
小儿便秘是发生在儿童的一种常见症状，指大便干燥坚硬，秘结不通，排遍时间间隔较久（>2 d），或虽有便意而排不出大便[1]。小儿便秘为小儿慢性疾病表现之一，其病程通常超过6个月，按其原因可分器质性疾病和功能性疾病。通常来说，小儿慢性便秘90%为功能性疾病，其与小儿胃肠功能不完善、饮食结构和饮食习惯不合理、未形成合理的排便习惯等因素息息相关。
许尤佳教授是全国老中医药专家学术经验继承人，广东省中医院重点专科（儿科）学科带头人，广东省中医院儿科主任，师承广东省名老中医罗笑容教授。许尤佳教授一直从事中医儿科及中西医结合儿科临床医疗、教学、科研工作，积累了丰富的儿科临证经验， 在治疗小儿慢性便秘上经验丰富。笔者有幸随师出诊，兹将许教授治疗小儿慢性便秘经验总结如下。
01
小儿慢性便秘属中医“阴结”、“虚秘”、“虚闭”范畴。《伤寒杂病论》有“其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反鞕，名曰阴结也”的论述；金代张元素的《医学启源》亦有“凡治脏腑之秘，不可一例治疗，有虚秘，有实秘”，“胃实秘，物也，胃虚秘，气也”等论述。《景岳全书》论便秘辨治的纲领为“有火者便是阳结，无火者便是阴结”，基本遵循仲景辨证之法。而清代陈复正《幼幼集成》辨治小儿大便不通的纲领为“然有实闭有虚闭，最宜详审”，其辨治纲领也基本同《医学启源》。小儿慢性便秘常表现为食欲不振，气弱无力，排便困难，便质干结，甚者如羊粪状，结合其病程较长及主要表现，应按“阴结”、“虚秘”来论治。
许尤佳教授认为，小儿慢性便秘的核心病机是中气不足，其理论来源于《灵枢·口问》：“中气不足，溲便为之变”。小儿慢性便秘常表现为虽有便意，但排便困难，许尤佳教授解释此为“小儿不够气力”，其原因是胃气不足。《黄帝内经》云：“大肠小肠，皆属于胃，是足阳明也。”李东垣在《脾胃论》中解释为：“六腑受气于胃”，“胃气不及，大肠、小肠无所禀受”[2]。若大肠无胃气以受，则传导无力，故表现为排便困难。大便干结，甚至如羊粪状是小儿慢性便秘的又一常见表现，许尤佳教授认为其原因是脾气不足。《黄帝内经》云脾主“为胃行其津液”，脾气亏虚，则津液无所生，津液不足，营阴亏乏，则肠失濡润，故表现为大便燥结。总之，中气不足，传导无力，津液不生，营阴亏乏，故排便困难，大便燥结。
同时，许尤佳教授认为小儿慢性便秘又常常以阴虚燥热为标，故表现为大便干结，甚者如羊屎状一般。新世纪第2版《中医内科学》教材将虚秘分为气虚秘、血虚秘、阴虚秘3个证型[3]。气虚秘主要表现为大便并不干硬，虽有便意，但排便困难。血虚秘的主要表现为大便干结，并伴有血虚症状。阴虚秘主要表现则为大便干结，如羊屎状，同时伴有阴虚症状。许尤佳教授认为，在临床上小儿慢性便秘最常见的证型也是这3种，是小儿慢性便秘病程的3个不同阶段。小儿脾胃虚弱，加之乳食不知自节，容易为饮食所伤。《脾胃论》云“饮食不节，则胃先病，脾无所禀而后病。”
结合上述病机阐述，许教授认为小儿慢性便秘早期以胃气受损为主，胃气受损，大肠无气以受，无力传导，故大便困难。然脾气未虚，故津液得生，大便并不干结。若胃气久虚，脾无所禀而后病，脾气亦虚，津液不足，则阴虚燥热的标象便逐渐暴露出来。“气少则津液不行，津液不行则血亏[2]”，血亏则肠失濡润，故表现为大便干结，并伴有血虚症状。“肾常为诸脏腑疾病的最终转归[4]”，后天生化不足，久而必伐先天之本。若脾胃久虚，气血津液不足日久，久病及肾，则肾水亏耗，肠中燥结，故表现为大便干结，如羊屎状一般，并伴有阴虚症状。由上可知，小儿慢性便秘虽分气虚秘、血虚秘、阴虚秘3个证型，但是其根本原因是中气不足，故其病机以中气不足为本，阴虚燥热为标。
然而在临床上，小儿慢性便秘常常兼夹实证。最常兼夹的实证证型包括食积秘、风秘、热秘及寒秘，其中食积秘是较常见的实证。食积秘源于饮食不节，损伤胃气，致使便秘加重；风秘因于外感风邪，“风搏肺脏，传于大肠[5]”，“风气壅滞，肠胃干涩[6]”；热秘者，饮食燥热，“胃刑大肠，则化燥火[7]”，消耗津液，肠中化燥；寒秘者，或饮食生冷，或过服寒药，或过度攻伐，损伤中阳。
02
针对小儿慢性便秘中气不足的核心病机，许尤佳教授认为，治疗小儿便秘当以益气补虚为根本治法，同时兼以养血滋阴。正如《景岳全书》云：“阴结者，正不足，宜补宜滋者也。”慢性便秘早期，以中气不足为主，治以益气补虚。若便秘日久，伴有血虚症状时，当兼以养血。后期若伴有阴虚症状，又当兼以滋阴增液，即“肾干燥者，宜润而滋之[8]”。当小儿慢性便秘兼夹实证时，又当虚实兼顾，食积秘者兼以消食导滞，风秘者兼以疏风润肠，热秘者兼以通腑泄热，寒秘者兼以温阳散寒。总而言之，扶正治本为主，而又随证兼以补虚泻实。
处方施治
在中气不足的核心病机的指导下，许尤佳教授治疗小儿慢性便秘注重益气补虚，时时顾护小儿正气。根据多年的临床经验，自拟小儿慢性便秘方：白术15 g，五指毛桃12 g，太子参6 g，黑枣8 g，盐山萸肉8 g，莱菔子10 g，槟榔4 g，陈皮1.5 g，厚朴5 g，石菖蒲5 g，柿蒂6 g，甘草2 g。此方白术、五指毛桃共为君药。白术甘苦温，甘能补中益气，苦能燥湿健脾，为补气健脾第一要药。五指毛桃为岭南常用药，有“南芪”之美称，既能健脾益气，又能利湿。二者同用为君药，用量最大，共奏益气健脾之功。太子参味甘平，擅益气健脾生津液，并且药性缓和，小儿尤宜。黑枣味甘性温，能益气养血，滋脾养胃。盐山萸肉味酸性温，入肾经，能固阴补精。太子参、黑枣、盐山萸肉三者共为臣药，兼顾津液、营血、阴精之不足。莱菔子擅消食除胀，又能降气化痰。槟榔消积导滞，兼能缓泻通便。陈皮理气健脾，李东垣称之能“益气调中升阳”。厚朴擅治腹胀，为消胀除满之要药。莱菔子、槟榔、陈皮、厚朴四者共为佐药，兼以去实，专治小儿食积便秘，能消食导滞，行气通便。石菖蒲能消食化湿，宁神益智，兼治食积心神不宁。柿蒂味苦涩，性平，胃气以降为顺，柿蒂能止呃逆，兼和降胃气。甘草补中益气，调和诸药。诸药合用，共奏益气补虚、养血滋阴、消食导滞通便之功效，临床疗效显著。
临症加减：气虚甚者，加黄芪15 g补气；血虚甚者，加当归5 g养血润肠；阴虚燥热者加玄参6 g滋阴润燥；食积甚，饮食不化者，加麦芽10 g、山楂3 g消食；外感风邪，大便不通者加防风5 g、火麻仁10 g疏风润燥；胃肠燥热，腑气不通者加酒大黄5 g，冬瓜仁10 g通腑泄热；饮食生冷及寒药所伤者加半夏6 g、干姜5 g温胃散寒；久病血结大肠，舌暗有瘀斑瘀点者，加桃仁5 g破血通结。
重视君药白术的运用
《医学启源》云：“胃虚而秘者，不能饮食，小便清利，浓朴汤宜之。浓朴三两（锉）、白术五两、半夏二两（泡）、枳壳二两（炒）、陈皮三两。”早在金代，张元素便已区分便秘之虚实，并用浓朴汤来治疗脾虚便秘。浓朴汤中白术用量最大，且为唯一的健脾补虚药，可知白术为治疗脾虚便秘之要药。李东垣曰：“白术者，本意不取其食速化，但久服令人胃气强实，不复伤也”[9]。枳术丸本用来治疗因饮食不节，伤食心下痞硬之症。南京中医药大学孔萍、谷云飞则用枳术丸来治疗成人慢性便秘，白术用量最大可至120 g[10]。仅此两味药，就能取得如此疗效，此皆取白术能补中益气之功。《汤液本草》又论白术：“缓脾生津去湿，渴者用之”，并解释说“除湿利水道，如何是益津液[11]”。可见白术之功，不仅能补中益气，燥湿健脾，还能利水道，生津液。许尤佳教授根据多年临床经验，认为白术与补气药五指毛桃或黄芪大剂量同用对于治疗慢性便秘疗效甚佳。
饮食调理
“谚有之曰：小儿无冻饿之患，有饱暖之灾”[12]。许尤佳教授曾指出，岭南地区小儿有饮食“过饱”之弊[13]，明代医家万全亦认为“小儿二岁以上有病者，多是食积[14]”。小儿慢性便秘常因饮食过饱损伤中气导致便秘加重，故饮食调理非常重要。许尤佳教授常常告诫家长，如若小儿不欲饮食，无须理会，待其欲食之时予之；如若小儿食欲过旺，还需控制其饮食。小儿脾胃虚弱，然“土喜冲和，或寒或热，皆伤正气[15]”，“若饮食热无灼灼，寒无怆怆，寒温中适，故气将持，乃不致邪僻”[2]。故饮食药物又应寒温调适，过寒过热皆伤脾胃之气。因许尤佳教授认为“儿为虚寒”，故提倡小儿饮食应偏温性。小儿“心肝有余”，又当切记勿因小儿体虚而乱投温补。
03
肖某，男，2岁，2016年8月16号初诊。病史：既往大便秘结日久，每4～5 d行大便1次，大便量少干结，如羊粪状，排便困难，现已1周未解大便，遂至许尤佳教授门诊求诊。刻下见：脾虚貌，脸色苍黄，毛发稀疏，少许鼻塞流涕，纳差，寐不宁，小便调，舌淡，苔白厚腻，脉细滑。西医诊断：慢性便秘；中医诊断：脾虚便秘。治以益气健脾，兼消食导滞为法。处以小儿慢性便秘方加减：白术15 g，五指毛桃12 g，太子参6 g，盐山萸肉8 g，莱菔子10 g，槟榔5 g，陈皮2 g，厚朴5 g，柿蒂6 g，石菖蒲5 g，防风5 g，甘草2 g。处方7剂，每日1剂，水煎服。并叮嘱患儿饮食需节制，顺其自然，勿勉强喂食。
2016年8月23日二诊：家长述大便秘结症状改善，现每3 d解1次大便，大便量少，仍较干结，如羊粪状，排便依旧困难，偶有鼻塞流涕，纳差改善，寐仍不宁，小便调，舌淡，苔白腻，脉细。予上方加减：白术15 g，五指毛桃12 g，黄芪12 g，盐山萸肉10 g，玄参10 g，莱菔子10 g，陈皮2 g，石菖蒲5 g，蚕沙5 g，柿蒂6 g，防风5 g，甘草2 g。处方7剂，每日1剂，水煎服。饮食调护同上。
2016年8月30日三诊：家长述现每2 d解大便1次，大便量中成条，便头稍干，后质软，大便易解，无鼻塞流涕，纳眠可，小便调，舌淡红，苔薄白，脉细。继上方加减：白术15 g，五指毛桃12 g，黄芪12 g，党参10 g，盐山萸肉10 g，玄参10 g，陈皮2 g，柿蒂6 g，苦杏仁6 g，石菖蒲5 g，甘草2 g。处方7剂，每日1剂，水煎服。后未复诊。1个月后随访，家长述患儿大便已如常。
按：此小儿大便秘结日久，排便困难，大便量少干结，如羊粪状，乃脾胃久病，气阴两虚之症。初诊症见鼻塞流涕，此为夹风；纳差，寐不宁，苔白厚腻，此为食积。故首诊以益气健脾为主，兼消食导滞祛风以去其实。食积纳差，故需先去其实，而不能加玄参等滋腻碍脾难消化之品。二诊纳差改善，故去槟榔、厚朴；大便仍困难，如羊粪状，则去太子参，改加黄芪加强补气，加玄参滋阴增液润燥。三诊无鼻塞流涕，故去防风；纳眠可，脾胃运化改善，故去莱菔子，加党参补中益气生津液以加强疗效。三诊之后脾胃健运，津液阴血充足，故大便如常。
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