李加慧，陈仁寿（通信作者），任丽顺，孙锦程
（南京中医药大学中医药文献研究所，南京 210023）
摘要：文章分析孟河医派费氏代表医家费伯雄及费绳甫论治便秘的医论、医话医案，初步探讨费氏医家论治便秘的经验特色。费氏医家认为便秘病机主要有燥邪伤阴、气机升降失常及正气亏虚。费氏医家论治便秘不拘下法，提出清法、消法及补法；费氏医家治秘用药有巧用炮制、以食代药特点；费氏医家化裁古方所创自制方，亦运用于论治便秘之中。
关键词：孟河医派费氏医家；便秘；治法；用药特点
孟河医派是江苏地区颇具地方特色且具有较高学术价值的地域流派，其中，被冠以“孟河四大家”之一的费氏医家，以其鲜明的学术思想和灵活多样的治病特色，对后世中医学的影响较大。费氏医家中最有成就者为七世费伯雄，是孟河医派的奠基人。费伯雄于咸丰、同治年间名噪大江南北，代表作有《医醇賸义》、《医方论》。费氏第九代医家费绳甫，是孟河医派的中流砥柱和发扬光大者，其晚年所编《临证便览》一集，在1964年由其子婿徐相任、门人朱祖贻将其中有关病案与费伯雄医案合编刊行。后世《孟河四家医集》一书将包括费伯雄及费绳甫在内的孟河代表医家之医论、医话医案等收录其中，以《费伯雄、费绳甫医集》总其名。
便秘是指由于大肠传导失常，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。费氏医家论治便秘一证，认为病机主要由燥邪伤阴、气机升降失常及正气亏虚所致，故在常用泻下之法外提出了清法、消法及补法此3种主要治法。此外，费氏医家论治便秘，在平淡和缓的用药基础之上，亦有其他特色之处：巧用炮制，以食代药。本文试从《费伯雄、费绳甫医集》中与便秘相关的医论、医话医案出发，浅谈费氏医家论治便秘的经验特色。
病因病机
费氏医案中对导致大便秘结病因的论述着墨不多，而在致秘病机方面，主要载有燥邪所致便秘、气机升降失常所致便秘以及正气亏虚而致大便秘结不通。
1.燥邪致秘
大肠感受燥热之邪，则阴液枯槁，肠胃不通，而致大便秘结。清代陈士铎在《石室秘录·腑治法》中云：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎”？大肠受燥而致秘，此乃常论，而费伯雄对便秘病因病机的认识，亦不仅限于肠燥致病，脾燥、肺燥皆可致秘。《医醇賸义·秋燥》言：“脾本喜燥，燥热太过，则为焦土，而生机将息，令人体疲便鞕……正如亢旱之时，赤地千里”；《医醇賸义·火》言：“肺火自本经而发者，缘燥气相逼，清肃之令不能下行”“肺经之火，移于大肠，大便鞕秘，或肛门肿痛”。燥气相逼则肺经火移大肠，肺气不肃则大肠不润，而生秘结之证。
2.气滞致秘
《费伯雄医案》“食进脘中，难下大便，气塞不爽，肠中攻痛，此为肠痹”。此处费伯雄将肠痹归于便秘一类，认为气机不升降是导致便秘的病机。再如《费绳甫医话医案》二便不利篇：“肺与大肠相表里，主通调水道，下输膀胱，肺气不降，则膀胱气化无权，大肠传导失职，因此大小便不通。叶天士治此症每用开降肺气得效”。肺主一身之气化，就其配合脏腑而言，肺气不降则影响大肠传导。费绳甫对叶天士开降肺气治便秘的方法表示了肯定并在临证中运用此法。
3.正虚致秘
《费绳甫医话医案·二便不利》：“大便不通，有阳结，有阴结”。阳结即肾阴不足，肠道失于濡养而粪质干结；阴结即肾阳不足，大肠无力推动而致粪质不下。肾为先天之本，亦为阴阳之根，故肾阴肾阳的亏虚必然会导致其他各个脏腑的阴阳失于平衡。此外，因于便秘努挣所致气虚下陷，大小便皆不能通利者，费绳甫认为：“此营阴两亏，诸经失润，又复气虚下陷，气化不行”。费伯雄在《医方论·硵砂丸》中对阴结便秘亦有论述：“凡积聚之成，多由阳虚气弱。阳分虚，则不能化浊，而阴气日凝；气分弱，则不能和营，而血脉闭塞。种种积聚，由此而成”。此外，《医方论·倒仓法》所载用倒仓之法治疗脾虚便秘：“脾气实则中州之转输利便而垢滞无所容留”。亦能体现费伯雄对正虚致秘的认识。
治秘法则
费氏医家论治便秘，古法之上，有其新治，不拘于常法，灵活而多样。在《费伯雄、费绳甫医集》中，除了治秘常用之泻下治法，凡遇燥热则兼以清法；遇气滞则兼以消法；遇气血阴阳亏虚则以补益为主。此外，费伯雄反对将古方生搬硬套，在《医醇賸义·同病各发》中言：“执古方以治今病，往往有冰炭之不入者，尤不可以不审也”。在论治便秘医案中，亦有其化裁施用自制方的体现。
1.清法
《医醇賸义》中，费伯雄认为燥淫、火淫皆为致秘病因。大肠感受燥热之邪，则阴液枯槁；火邪伤于大肠，亦可致大便秘结、肛门肿痛。脾脏燥热太过则为焦土，急需润泽脾脏以滋生机，遂用其自制泽下汤（人参、当归、白芍、生地、白苏子、大麻仁、石斛、山药、料豆、红枣）润泽脾脏以治秘；因肺与大肠相表里，治疗肺经之火下移之便秘，施用槐子汤（槐米、蒌仁、枳壳、天冬、麦冬、玉竹、麻仁、苏子、杏仁、甘草、金橘饼、白芝麻）清肺经火热以治秘。
2.消法
《费绳甫医话医案·二便不利》言：“大小便闭塞不通，此肺气不降也，治宜开泄肺气”。《费伯雄医案》中收载治疗因食进胃脘，难下大便，气塞不爽而致肠中攻痛之肠痹者，先予大杏仁、枇杷叶、郁金等行气药，后另服肠气方（酒制川军、上沉香、桃仁、乌药、硼砂）行气导滞，通利大便。《费绳甫医话医案》中收载治疗因痰结耗津阻气机而致便秘者，法以化痰行气导滞，气得通则痰结得通，秘结亦得以畅通而出。
3.补法
费伯雄在《医方论·硵砂丸》中对阴结便秘的治法有此论述：“当以通阳理气为第一义”。《费绳甫医话医案》对于阳结、阴结便秘亦有论述：“阳结润之，阴结温之，此一定不易之法也”。《费伯雄医案》收载某患者病程延绵，正气大亏，津竭肠枯，大便欲解不解伴内热腹痛，费伯雄拟养阴润燥一方，方由西洋参、郁李仁、神曲、炒川楝、生熟谷芽等组成。费伯雄考虑患者病程迁延，值此正气大亏之时，切不可妄用下法。气血亏虚则肠道失养干涩；正气不足则推动无力，如此致糟粕停滞肠腑而秘结。《费绳甫医话医案》载：“血虚较重，加用苁蓉、当归、枸杞等培补气血，润泽大肠，以治血虚便秘；老年久病便秘以阳虚为最，载用半硫丸以温肾润肠治阴结；素来大便燥结，大解时努挣气坠而致大小便皆不利者，载用调营养阴润肠，兼以升举阳气之法”。
用药特点
费伯雄立论以和缓为宗，归醇纠偏，制方用药戒偏戒杂。费绳甫继承费伯雄之学，治病用药以清滑润平稳为主 。费氏医家论治便秘，在平淡和缓的用药基础之上，亦有其特色用药之处。
1.巧用炮制，审慎讲究
在选方基础之上，费氏在对方中药物的加工炮制用法上，审慎而讲究。如枳壳（蜜水炒），因生枳壳辛燥作用较强，费伯雄在自制方清燥润肠汤中将其经蜜水炒制，可以缓和其峻烈之性，从而增强疗效，如此便更加适宜于年老体弱而便秘者；再如川军（酒制9次），大黄酒制后，苦寒泻下作用得以缓解，对于便秘所伴肛门肿痛，亦有行气发散止痛的作用；硼砂（腐水煮，炒），硼砂经甘草汤煮化、微火炒松后服用，可避免服用时对黏膜产生刺激 。
2.不为食误，以食代药
《食鉴本草》一卷，乃费伯雄专为患者的食宜而作。文中对调治不同病因病种，分别载用适宜“食”药，且多谈食物之禁忌，使患者做到“食养尽之，不为食误”。《费伯雄、费绳甫医集》在论治便秘医案中，收载诸多以“食”代药之品。如荸荠，消食除胀，作粉食之，厚肠胃，性冷，冷气之人不可食，令腹胀气满；海蜇，去积滞，化痰热，凡疟、痢、水泻者均不宜食；人乳，补阴滋五脏，其入粥煮食，润肺通肠，补虚养血。此外，藕蜜糕、蒸柿饼及郁李仁粥等亦可作“食”药治秘。
医案举隅
案一：宁波徐氏，能食知味，惟食后转觉饱胀异常，大便燥结，必八九日始一更衣。余诊其脉象沉滑，全是痰结在中，耗津液而阻气机。予沙参四钱、麦冬三钱、枳壳一钱、橘红一钱、半夏一钱五分、蒌仁三钱、杏仁三钱、薤白头三钱、白苏子三钱、当归二钱、竹茹二钱、荸荠五枚、陈海蜇五钱。进五剂，便通胀减。前方加吉林参须五分、象贝母三钱，连服十剂而愈。（《费绳甫医话医案·二便不利》）
按：此案中患者便秘总因痰结气阻所致。方中蒌仁、半夏、竹茹等清热燥湿以化痰，助用枳壳、橘红、苏子、薤白头等长于理气行滞，降气除满之品，使痰邪得以化且滞气得以行。养阴增液之沙参、麦冬，使之增水行舟，久患便秘结不下者，沙麦之品兼能顾护气阴之虚。当归益气补血而润燥。此外，荸荠和陈海蜇为“食”药，皆有化痰、润肠功效。本案中费绳甫主用消法治疗便秘，痰邪得化则气滞得行，气顺则痰亦消。
案二：两江总督刘氏，大便艰难，或数日不解，眠食因此不安，延余诊视，脉来沉细而弦。此气血皆虚，诸经失润。治必培补气血，润泽大肠。予吉林参一钱，当归二钱，苁蓉三钱，枸杞子三钱，柏子仁二钱，麦冬三钱，陈皮一钱，人乳（冲服）一杯。连进十剂，颇见效验，即以此方常服而安。（《费绳甫医话医案·二便不利》）
按：此案中患者患便秘日久，当就诊之时，气血津液已明显亏虚，因便秘日久不下而肝胃之中虚火旺盛，表现为眠食不安。当务之急乃培补气血及养阴生津。方中吉林参、当归、人乳等皆能益气补血而扶正，陈皮使补而不滞。苁蓉温补肾阳、枸杞子养血滋阴柔肝，一补阳而一养阴。麦冬滋养肺胃，养阴生津。柏子仁乃虚秘专用之品。本案中费绳甫主用补法治疗便秘，不补则便秘不下且正气更伤，通过攻补兼施之法，正虚得救而秘结亦得通。
小结
孟河医派费氏医家论治便秘，审慎求因，古法之上有其新治，下法之上有其新法。费氏医家以巧用炮制、以食代药为治秘用药特色。且善化裁古方，师古而不泥古，习前人之精华，并结合所处时代、环境，灵活化裁变通，施自制之方论治便秘。孟河医派费氏医家论治便秘的经验特色，值得进一步研究借鉴，并切实有效地应用于临床。
本文收录于中华中医药杂志.2019.34(4):1507-1509.
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南京中医药大学中医药文献研究所简介
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南京中医药大学中医药文献研究所是以中医药文献整理研究、中医药文献高级专门人才培养为主要任务的科研实体。研究所是在1958年成立的《中药大辞典》编写组基础上发展而来，曾改名为文献研究室。因学科发展需要，1986年正式成立中医药文献研究所至今。目前研究所下设本草文献研究室、方剂文献研究室、临床文献研究室、现代文献研究室，共有教职工20人。2008年以来，又相继成立民间医药研究所、中医国学研究所、中医流派研究中心，挂靠在中医药文献研究所。
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