英国医学研究委员会呼吸困难量表评估患者呼吸困难程度:
·0级:无明显呼吸困难(剧烈活动除外);
·1级:快走或上缓坡时有气短;
·2级:由于呼吸困难,比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸;
·3级:在平地上不行100m或数分钟后要停下来呼吸;
·4级:明显呼吸困难而不能离开房屋或换衣服时出现气短。
病因治疗:
1)胸腔积液若量多则应引流。每次抽液不应超过1000ml,过快、过多抽液可使胸腔压力骤降,肺复张后出现肺水肿,表现为剧咳、气促、咳大量泡沫痰。双肺满布湿性啰音患者应立即吸氧,使用糖皮质激素及利尿剂。抽液时如患者发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的抽液胸膜反应时,应立即停止抽液,使患者平卧,必要时皮下注射0.1%的肾上腺素0.5ml,密切观察病情,注意血压,防止休克。
2)贫血时考虑输注红细胞;因肿瘤造成的呼吸道阻塞,可用类固醇激素,或加放疗;对于慢性阻塞性肺疾病,除类固醇外还可合并使用支气管扩张剂;肺栓塞时抗凝血治疗。
对症治疗:
1)吸氧
2)麻醉止痛剂:吗啡
3)利尿剂:针对心衰
4)镇静剂:焦虑等,可使患者出现神志不清,或步伐不稳等,避免常规使用。
●临终期呼吸困难:患者在临死亡时会有呼吸困难,往往呼吸困难不能缓解。如果患者变得易激惹和精神错乱,肠外可给予阿片类药物和镇静性抗焦虑药,效果不好者加用氟哌啶醇。但镇静不是治疗的主要方法,因为不良反应嗜睡加重,会使临床状况恶化。晚期肿瘤患者,在终末期会出现严重呼吸困难,伴有恐惧和濒死感。对这种情况,其亲人及好友、同事都应认识到,这是向死亡过度的必然过程,不要表现出焦虑和恐惧,从而影响患者。此期患者原发病不能纠正,机体进入最后的不可逆阶段,因此吸氧、外部呼吸措施、抗炎等已不能收效。
●临终喉鸣:death rattle
描述在咽下部的分泌物随着吸气和呼气摆动所产生的吼鸣声。常见于极度虚弱和逼近死亡的患者。发生率约20%,可给患者亲属和照护人员带来恐惧和不安。治疗不能改善患者的病情,纯粹是一种能让亲属、其他患者和医护人员不感到惊恐的表面形式。
治疗:给患者家属解释患者在昏迷或半昏迷时不会由于喉鸣而感到痛苦,让其放松。患者可采用半卧位,以鼓励体位引流,必要时给予吸痰,通常仅对意识不清的患者进行。给予抗胆碱能性抗分泌药物以减少分泌,但它对清除已经存在与咽喉的分泌物无效。这类药物对咽部唾液分泌相关的吼鸣效果佳,而对支气管分泌物(由感染和水中所产生)引起或返流的胃内容物相关的吼鸣音效果差。治疗药物包括东莨菪碱、阿托品等。
●喘息性呼吸急促:
喘息性呼吸急促指呼吸频率加快,伴有哮喘,可闻及哮鸣音,患者可出现意识障碍,多在临终前发生。原因可能是炎症、肿块、痰液、血块等分泌物或水肿引起的气道堵塞,且无力将其排出。
治疗:静脉给予吗啡可降低呼吸深度,减慢呼吸频率至每分钟10-15次,可减轻喘息,必要时可增加2-3倍的镇痛剂量。极少数患者出现肩和胸部上下剧烈起伏,此时可给予镇静剂每小时1次。
●呼吸节律紊乱:
·潮式呼吸(Cheyne-stokes呼吸)
·间停呼吸(Biots呼吸)
以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低,使调节呼吸的反馈系统失常。只有缺氧严重,二氧化碳潴留至一定程度时,才能刺激呼吸中枢,促使呼吸恢复和加强;当积聚的二氧化碳呼出后,呼吸中枢又失去有效的兴奋性,使呼吸再次减弱进而暂停。这种呼吸节律的变化多发生于中枢神经系统疾病,如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒如糖尿病酸中毒、巴比妥中毒等。
*间停呼吸较潮式呼吸更为严重,预后不良,常在临终前发生。
*必需注意有些老年人深睡眠时亦可出现潮式呼吸,此为脑动脉硬化、中枢神经系统功血不足的表现。
治疗:要判断患者的心功能和潜在的致心力衰竭疾病,有效控制心力衰竭,必要时夜间吸氧,酌情持续气道正压通气。使用氨茶碱有一定的改善症状作用。但对濒临死亡的临终期患者,没有必要进行特殊的治疗。
参考:《临终关怀学概论》
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