呕血问诊抓住五个方面

1.是不是：与咯血鉴别。

• 咯血为咳出，鲜红色，或痰中带血或有气泡和痰液，碱性；
• 呕血多有消化道病史和症状，咖啡色或暗红色，可混有食物，酸性。

2.上或下：

• 食管少量急性出血可呕鲜血；
• 短时间胃内积血超过250ml就会出现呕鲜血；
• 出血后胃内潴留时间较久，胃酸作用下，呈咖啡色。

3.重不重：

• 三个5（5ml，50ml。500ml）：＞5ml粪便潜血试验阳性；＞50ml出现黑便；＞500ml可出现全身症状，血流动力学改变。
• ＞250ml引起呕血；短时间出血量＞1000ml出现周围循环衰竭表现。
• HGB每下降1g，失血约300ml，但出血早期可有血液浓缩，可不成比例。

4.出不出：是否有活动性出血或再出血。

• 反复呕血或胃管引流出新鲜血液，或黑便次数增多、粪质稀薄，色泽黑亮，肠鸣音亢进；
• 周围循环衰竭的表现充分补液未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；
• 血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；
• 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；
• 血常规提示血小板减少、白细胞增多、凝血功能异常。

5.为什么：

• 食管静脉曲张：慢性肝炎或长期饮酒病史，肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等；

• 消化道溃疡：长期规律上腹痛、胃灼热或消化性溃疡病史，饮食不当、精神紧张疲劳、服用NSAIDs等诱因下出血，出血后疼痛缓解；

• 贲门粘膜撕裂综合征Mallory-Weiss Tear：呕血前有饮酒后剧烈呕吐史；
• 应激性溃疡：服用NSAIDs、肾上腺皮质激素、严重创伤、烧伤、感染、手术史；

• 胃癌：中老年、慢性持续性便潜血阳性，伴缺铁性贫血，纳差，消瘦。

转自：《消化内科疾病临床诊疗思维》