撤机

对机械通气大于24h不能撤机的患者，应尽快寻找原因

撤机失败的原因：

1.神经系统因素，位于脑干的呼吸中枢功能失常，可以是结构上的（脑干中风或中枢性窒息），也可以是代谢方面的（电解质紊乱或镇静麻醉状态)；代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常。

2.呼吸系统因素，呼吸肌方面包括废用性肌萎缩，严重的神经性肌病或药物（如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等）导致的肌病等；呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变，如严重感染时通气需求增加，肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降，支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加。

3.代谢因素，营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素。

4.心血管因素，对心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭。

5.心理因素，恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素。

实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查试验

撤机筛查试验包括4项内容：

①导致机械通气的病因好转或被祛除。

②氧合指标：PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤40%；pH≥7.25；对于COPD患者，pH＞7.3，FiO2＜35%，PaO2＞50mmHg。

③血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压（不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺＜5~10μg·kg-1·min-1）。

④有自主呼吸的能力。

 

PS：过早或延迟撤机，增加再插管率。再插管使患者的VAP增加8倍,死亡风险增加6~12倍。在精神和神经系统疾病患者中，再插管率可高达33%。

通过撤机筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT）

符合筛查标准的患者并不一定能够成功撤机。目前较准确的预测撤机方法是3minSBT，包括3minT管试验和CPAP 5cm H2O/PSV试验。

实施3min SBT期间，医师应在床旁密切观察患者的生命体征，当患者

情况超出下列指标时应中止SBT，转为机械通气：浅快呼吸指数（RVR）＜105；呼吸频率＞8次/分获＜35次/分；心率＜140次/分，或变化＜20%，没有新发的心律失常；自主呼吸时VT＞4ml/kg；SaO2＞90%。

3min自主呼吸通过后，继续自主呼吸30~120min，如患者能够耐受则可以预测撤机成功，准备拔除气管插管。文献报道，观察DBE>V30min与120min的拔管成功率无差异。研究发现，通过SBT30~120min的患者至少有77%可以成功撤机。应注意气管插管引起的不适或伺服阀不敏感/触发不良这些医源性因素。

对通过SBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力

拔管失败的原因与撤机失败的原因不同。撤机失败常指不能中断呼吸机支持，而拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差，不能咳痰。气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关。

气道通畅程度的评价：机械通气时，将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度（气囊漏气试验）。出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和（或）肾上腺素（也可用无创通气和或氦氧混合气）治疗，而不需重新插管。如果患者漏气量较低，也可在拔管前24h使用类固醇和或肾上腺素预防拔管后喘鸣。还应注意，漏气

量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致，而非上气道水肿狭窄。当漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好。

气道保护能力的评价：患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的。对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率（吸痰频率应＞2h/次或更长）。在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有较好的咳嗽能力时预示可以拔管。

若SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因

寻找SBT失败的原因：常见的原因有镇痛、镇静剂使用不足、血容量不足、支气管痉挛和心肌缺血。

当SBT失败的原因纠正后，每日可进行1次SBT，没有必要1日内多次反复的进行SBT。

SBT失败后，机械通气应选择恒定的支持水平，以保证患者的呼吸肌得到充分休息，可以大大缩短训练的时间，所以在SBT失败后24h内应让肌肉休息、舒适（包括使用镇静剂和避免并发症），而不是积极的降低通气支持水平。

一些通气模式，如容量支持、适宜性辅助通气ASV、最小分钟通气量MMV，通过一个或多个呼吸机测量参数的反馈可以自动进行撤机，上述方法均可以安全、自动地降低通气支持水平，然而，这些模式并未与每日SBT进行过比较，要证明这些自动化撤机方法的效果，还需要做更多的工作。

术后机械通气患者的撤机

术后患者24h内不能脱机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题，适当的镇静、镇痛治疗方案有可能缩短机械通气的时间。

手术后患者的呼吸驱动力不够时，可应用ACV模式。对那些短时间内恢复自主呼吸的患者，可降低通气支持水平，尽快撤机。

长期机械通气（PMV）的撤机

除非有明确的不可逆疾病证据，如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化，撤机失败3个月者即为PMV。PMV患者很少采用每日SBT，常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时，患者可转换到SBT步骤。