编辑推荐语 帕金森病非运动症状概括了该病精神心理层面的焦虑、抑郁、睡眠障碍、认知功能下降等。现代临床忽视了该病形神并病的本质特征和精神心理层面的问题。基于五神理论辨治帕金森病非运动症状，从病机层面确定治疗靶点，开辟了帕金森病非运动症状的临床诊疗新方向。
［摘要］帕金森病（PD）是一种常见的中老年神经系统变性疾病，中医临床诊疗多局限于脏腑辨治、八纲辨治，忽视了疾病形神并病的本质特征和该病精神心理层面的焦虑、抑郁、睡眠障碍、认知功能下降等非运动症状。五神是人类精神思维活动的本源所在，表征人类内在的本能，具有潜在性。五神理论从神、魂、魄、意、志五种基本要素的紊乱状态阐释疾病发生的根源，是中医认识躯体行为和精神心理活动的理论基础。基于五神理论辨治PD的非运动症状，要在充分理解五神理论内涵的基础上，从五神要素入手，结合其病因病机，阐明五神紊乱的致病机制，从病机层面评定疾病并确定治疗靶点，指导临床辨证用药，开辟从“五神”研究PD非运动症状的临床诊疗新方向。 帕金森病（PD）是一种常见的中老年神经系统变性疾病，当属中医学颤证范畴，病位在肝肾，基本病机为肝肾阴虚、气血不足，以头部摇动、手足颤抖、难以自控为主要临床表现，甚者肢节拘急，失去生活自理能力。其发病率随着年龄增长而升高，严重威胁老年人的健康和生活质量，给家庭和社会造成巨大负担。
五神理论从神、魂、魄、意、志五种基本要素的紊乱状态阐释疾病发生的根源，是中医认识躯体行为和精神心理活动的理论基础。中医学认为，人体的气血流行于全身各处，机体的一切生理活动、病理变化都与五脏的气血盛衰有关，包括精神、意志、思维与情绪变化，故五神以气血为基础。PD患者年老久病体虚，五脏功能紊乱，气血失和，五神平秘的状态被打破，继而出现焦虑、抑郁、睡眠障碍、认知功能下降为主要临床表现的非运动症状。从五神理论探讨PD非运动症状的治疗，以神、魂、魄、意、志五种基本要素为基础辨证论治，是治疗该病的关键。
五神学说，是在充分认识人类思维、认知、情感的五神构成要素的基础上，将个体躯体活动与精神心理有机结合起来，形神合一，通过五神紊乱的病理表现，探寻疾病辨治全新思路的学说。“神”要素是五神藏精神情志活动的主宰，精神活动产生和藏附的中心，是表现于外的各种躯体行为活动和精神心理状态的总指代；“魂”要素是人与生俱来的一种本能，潜意识和注意力，以及后天逐渐习得的思维、推理和判断；“魄”要素是人体本身固有的本能动作和感觉功能，即无意识活动；“意”要素是在心之神明主持下，产生于人脑的有主向的客观想法，是思维活动的初步阶段；“志”要素是人的记忆和思维能够集中并保存下来成为决心的内容，中医认为记忆、动机、决心都属于志的范畴。五神要素分别从不同的层面体现人的躯体行为和精神心理等功能活动的差异，可以较为全面地反映机体对外界事物感知、调控、决断的能力，表征个体精神心理与行为活动的内在关系，是人类本能反应和原始思辨过程的指导中枢。
五神学说在指导治疗精神行为异常疾病时具有重要作用，它具有从整体、动态和个性化角度全面掌握人体精神意识思维活动规律，充分反映机体认知心理及精神行为的整体性、客观性和时序性特点。通过五神理论体系，对临床相关精神行为性疾病进行重新审视，挖掘疾病形成背后的心理精神层面的问题，指导临床辨证治疗，从根本上阻断疾病的发生、发展，这在PD的临床诊疗中具有明显优势。
PD的非运动症状包括感觉障碍，睡眠障碍，精神、认知功能障碍，自主神经功能障碍等临床表现。在临床诊疗中发现，早期PD患者，即使接受美多芭正规治疗，生活质量较同龄健康老年人仍显著下降；在影响生活质量的诸多因素中，非运动症状的影响则更为普遍，其临床表现贯穿整个病程，可随着疾病的进展而加重，最终可成为近期影响患者生活质量、远期直接导致患者死亡的重要因素。但是非运动症状的临床识别率较低，临床上PD常用的治疗药物对这些症状的控制效果均不佳，且非运动症状与运动症状可相互影响，若非运动症状未得到及时有效的治疗，则可加重患者的运动症状。近期，国内一项对PD患者生活质量的调查显示：PD患者的非运动症状中记忆力下降（71.8%）、便秘（68.2%）、注意力下降（62.4%）最多，性欲减低或增强、性生活困难、情绪低落抑郁、尿急、丧失兴趣均超过50%。由此可见，该病非运动症状对临床的治疗效果和患者的生活质量带来严重影响。所以临床应更加重视非运动症状的诊疗，只有两者兼治，才能提高临床疗效。
PD以头部或肢体摇动震颤为主要表现，临床对该病的诊疗多拘泥于运动症状，忽视了该病形神并病的本质特点，忽略了PD精神心理层面问题所导致的焦虑、抑郁、睡眠障碍、认知功能下降等非运动症状。五神学说的本质是在充分认识机体精神心理及躯体行为活动的基础上，以“形神合一”思想为指导，对疾病进行辨证论治。人体是“形神合一”的统一体，是生命活动（形）和精神活动（神）统一的整体，形为神所依，神为形所主，形健则神旺，形病则神衰，而神又主宰形体活动影响气血运行，气血不和，百病丛生。《灵枢·本藏》云：“五脏者，所以藏精血气魂魄者也。”脏腑是气血津液的化生之地，也是五神的所舍之处。在人体的生命过程中，五脏分别担负着精神、思维、情志、意识、认知、行为等职能，脏腑气血调和，津精充盛，神气得养，则人体正常的精神心理、行为活动可维系；相反，若脏腑功能不健全，精气生化乏源，神气失养；或脏腑不运，纵生痰火，瘀血内阻，气滞不行，干于清空，骚扰神明，从而相应的精神、心理、行为疾病则产生。由此可见，五神紊乱、阴阳失衡可以影响五脏功能，扰乱气血津液运行，产生病理产物，引起PD的非运动症状。
心理紊乱状态是PD非运动症状发生的关键因素。PD患者久病情志不遂，心理紊乱，气机升降出入的协调平衡功能失常，导致气、血、津液的运动与代谢失衡，脏腑、经络之间功能紊乱不相协调，五神平秘的状态被打破，进而导致患者躯体化障碍加重，反过来又进一步影响了患者心理，加重思想负担，从而导致肝气遏郁，肝木失其条达之性则伤魂，魂机惑乱则出现焦虑、抑郁、心烦易怒。情志失调首先伤及心神，表现为神用不及和神机惑乱，患者久郁气结，郁而化火，心火亢盛，热扰心神，神乱不寐；久病气血亏虚，心神失养，神用不及而入睡困难。PD患者的过度思虑可损伤意志，表现为意志不足，意不足则出现心烦意乱、善忘、记忆力减退、四肢运动不灵活等症状，志不足则出现精神恍惚、近事记忆力下降、闷闷不乐等症状；伤魄则肺气不畅，升清降浊的功能失调，魄门启闭失衡，可见排便困难等症状。五神紊乱影响五脏气血、津液运行，心理紊乱导致气机紊乱，从而产生多种病理变化，如化痰、化火，最终导致PD非运动症状的发生。
4.1 魂与PD合并抑郁
“肝藏血，血舍魂”，肝和魂在生理上相互依赖，病理上相互影响，魂为随神气而往来的精神活动，而五脏精气化生的精神活动均藏于肝，故《灵枢·本神》说：“肝，悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精，不精则不正。”魂对情志的调节作用，主要是通过肝血濡养肝脏，由肝主疏泄的功能实现的。患者患病后肢体摇动震颤、甚则肢节拘急，生活自理受限，社交活动减少，自卑心理加上过重的思想负担，从而促发情绪低落，郁郁寡欢，因病致郁。患者长期肝郁不解，情怀不畅，忧思太过，思则气结，脏腑气机失于调畅，肝主疏泄功能失调，魂机惑乱，出现精神恍惚、心神不宁、多疑易惊等症状。本病以肝肾气血亏虚为本，肝气郁滞为标，治疗当标本兼治，以补益肝肾、理气解郁安魂为原则，方选柴胡疏肝散合六味地黄丸加减。肝郁甚者加郁金、青皮；兼有瘀血而见胸胁刺痛、舌质紫暗有瘀斑者，可加丹参、延胡索、红花；肝郁化火兼见烦躁易怒、胸胁苦满者加牡丹皮、栀子、黄芩；气郁痰凝者加半夏、茯苓化痰散结。
4.2 神与PD合并睡眠障碍
心主神明，人之寤寐，由心神控制，神安则寐，神不安则不寐。PD合并睡眠障碍多表现为入睡困难，早醒易醒，睡眠中断，每晚觉醒次数大于2次，严重者每晚觉醒5次以上，醒后难以复睡。《素问·五脏别论》曰：“五脏者，藏精气而不泻也。”精气满则养神，神有所养，神守于所舍之脏而安卧。若五脏精气亏损，神失所养；或有邪犯五脏，扰动心神，则神不守舍而有失眠诸证。PD患者多年迈气血津液亏虚，心气虚，心神的驾驭及协调功能失常，人体的意识思维活动紊乱；心血虚，气血不能上奉于心，心神失养，神用不及，证见不寐多梦、心悸健忘者，可选用人参、熟地黄、阿胶、夜交藤、酸枣仁、远志、茯苓等补益气血、养心安神。久病肝郁化火，上扰心神，证见急躁易怒而不寐者，可选用黄芩、栀子、桃仁、红花、龙骨、牡蛎、赭石等清肝泻火、镇心安神。本病以肝肾亏虚为本，肾水亏虚，不能上济于心，心火亢盛，不能下交于肾，心肾不交，证见心烦心悸、头晕健忘而不寐者，可选用熟地黄、杜仲、黄连、龟甲、女贞子、肉桂等滋阴降火、交通心肾。
4.3 意志与PD合并痴呆
“脾统血，血舍意”“肾藏精，精舍志”，人的记忆力或意志，与脾肾关系密切。志意为无形之神，寄藏于有形的脾肾之中，形神本为一体，脾肾的病理变化必然影响意志的功能改变。《灵枢·本藏》曰：“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣”，说明意志调和则精力充沛，魂魄调和不散乱，更好的适应自然界的变化，使情绪稳定，五脏才不会受到外邪的侵袭。PD合并痴呆多表现为记忆力下降，认知及逻辑思维能力的减退。脑为髓海，元神之府，神机之用，患者年高体衰，脏腑功能减退，肝肾亏虚不能生髓，髓海空虚，神机失用；此外患者久思积虑，耗伤心脾，心阴血不足，脾虚气血生化乏源，四肢脑窍失荣，神明失用；脾失健运，水液运化障碍，水聚成痰，瘀阻脑络，意志不足，发为上述诸症。治疗以补益脾肾、强志定意为主要原则，方选河车大造丸或智意汤加减。长期肝郁不解，气郁痰凝，蒙蔽清窍而见表情呆钝、智力减退者，可加用石菖蒲、胆南星、郁金；气机郁滞，血行不畅，脑络瘀阻，神机失用而见痴呆者，可加用桃仁、红花、川芎、丹参活血化瘀。
4.4 魄与PD合并便秘
“魄”指精神活动中司感觉和支配动作的功能，魄表征人体先天既有的一些低级、原始的本能反应，如二便的排出。“大肠所以能传导者，以其为肺之腹，肺气下达，故能传导”。肺主宣发，大肠得以濡润，肺主肃降，大肠气化传导的功能正常。此外，魄门的启闭也要依靠肺气的宣降功能，若肺气充足，宣降协调，则大肠气化有力，魄门方可正常启闭，糟粕才能肃除体外。患者年迈体弱气血亏虚，气虚肠道无力传送糟粕，血虚肠道失于濡养，大肠传导失常，则排便困难，可选用黄芪、白术、当归、生地黄、火麻仁等补益气血、润肠通便；久病肝肾阴虚，肠道失濡，症见大便干结，如羊矢状者，可选用玄参、麦冬、生地黄、石斛、沙参等滋阴通便；患者情绪低落，抑郁不解，肝失疏泄，气机失调，或因日常生活能力受限，活动减少，从而导致气机郁滞，肺失宣降，大肠蠕动缓慢，而致大便秘结，可选用木香、厚朴、莱菔子、枳实等理气导滞。
女，62岁，2017年12月26日初诊。不自主性震颤发作1年余，加重4个月。1年前无明显诱因出现右上肢不自主性震颤，后进行性加重，延及头部及左上肢，呈间歇性发作，难以自控，影响握持写字等精细动作，在当地医院诊断为PD，给予美多芭片常规服用，效一般，病情仍进行性发展。发病以来情绪低落，烦躁易怒，思虑过度，善太息，对周围事物缺乏兴趣并伴有记忆力减退，认知功能下降，入睡困难，眠浅易醒，醒后难复睡。刻诊：不自主性震颤，双上肢及头部尤甚，反应迟钝，烦躁焦虑，纳可，眠浅易醒，多梦，醒后难以复睡，夜尿频多，大便干结，舌质暗红、苔黄腻，脉弦滑。辨证为：颤证（阴虚风动，气滞痰阻，神魂亢盛）。治法：滋阴熄风，理气化痰，安定神魂。处方：瓜蒌20 g，薤白20 g，半夏9 g，姜黄15 g，香附20 g，牡丹皮15 g，黄芩12 g，天麻20 g，钩藤30 g，防风20 g，降香9 g，枳壳15 g，川牛膝20 g，浙贝母15 g，甘草6 g，14 剂，水煎服，日 1 剂。二诊：服药效显，烦躁焦虑、思虑过度症状缓解，失眠改善，震颤症状稍作改善，仍见头部及双上肢震颤，纳可，二便调。上方加天竺黄9 g，络石藤20 g，青风藤15 g，川芎15 g，7剂，水煎服，日1剂，巩固疗效。
按：患者患病后思虑过度，过度关注自己的病情，内心敏感，心理指向性过强，负担较重，导致气机郁滞，经络不通，进而导致肢体震颤加重；思则气结，伤及脾胃，气血生化乏源，心神失养，气乱于心，痰积于脘，痰气郁而化热，演化出痰停气滞，继则神魂惑乱，出现眠浅易醒等睡眠障碍的表现，魂不舍肝或肝魂失养则引起肝气郁结，表现为烦躁焦虑、情绪低落。故本方用瓜蒌薤白半夏汤为基础方以解除思虑，兼以散痰气郁结，因患者气郁日久，阴虚内热，故用牡丹皮、姜黄、川牛膝、黄芩滋阴清热活血，天麻、钩藤、防风息风镇颤，香附、降香、枳壳、浙贝母理气解郁化痰。纵观全方，形神俱疗，标本兼治，共奏滋阴息风、理气化痰、安神定魂之功效。复诊时患者仍见头部及双上肢震颤，故加用络石藤、青风藤、天竺黄、川芎息风活血通络以巩固疗效。
综上所述，五神辨治体系以中医“形神一体”理论为指导，追溯到人体本源层面对PD患者的躯体行为活动和精神心理状态进行深入挖掘，结合五神要素与五脏之间的内在联系，进一步从心神不安、魂机惑乱、意志卑弱、魄用不及等层面去诠释PD非运动症状的发病机制，指导临床辨证用药，改善患者生活质量，提高临床疗效，开辟从五神研究PD非运动症状的临床诊疗方向。
编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2019年第2期，本期原文见链接。
责任编辑：李庆升
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