暗中观察
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探讨腧穴作用规律与针刺调节规律，以进一步指导针灸临床，这是现代针灸学研究需要解决的迫切问题。
［摘要］腧穴作用规律与针刺调节规律是现代针灸学应用基础研究的两大基本问题，也是制定针灸治疗方案或确定针灸治疗方案关键共性技术参数的理论依据。构建理论能够有效指导临床并与现代科学文化背景相适应的现代针灸学体系，这是一项无法回避的历史任务，而腧穴作用规律与针刺调节规律是现代针灸学研究要解决的迫切问题。
腧穴作用规律与针刺调节规律是现代针灸学应用基础研究的两大基本问题，也是制定针灸临床治疗方案或确定针灸临床关键共性技术参数的理论依据。针灸临床关键共性技术包括五个方面：取穴组方；针刺手法；针刺时机；留针时间；针刺频次。针灸临床五大关键共性技术中的取穴组方需要以腧穴作用规律为指导，其他技术参数的选定则应当遵循针刺调节规律。
1 腧穴作用规律与临床
腧穴作用规律包括两方面的内容，一是腧穴-脏腑/躯体相关规律，也就是腧穴作用的特异性规律；二是腧穴的配伍规律。
1.1 腧穴-脏腑/躯体相关规律与临床
腧穴-脏腑/躯体相关规律是指腧穴与靶器官的内在特异性联系规律及其联系机制，也就是腧穴作用的特异性规律，这一规律是选用主要腧穴的理论依据，也是发挥针灸调节作用的基础。
关于腧穴作用的特异性规律，最为流行的理论认识是“经脉所过主治所及”。根据经络理论，每条经脉的腧穴主要治疗本经及其所络属脏腑的病证。这一认识提示，同一条经脉的不同腧穴的效应不应当有太大区别，即所谓的“经穴特异性效应的循经性”。事实上“腧穴特异性的循经性”认识只是在部分经脉段或部分腧穴上成立，并不是一个普适性的规律。我们曾经对几种针灸学方面的权威性著作（王雪苔主编《中国针灸大全》、罗永芬等《腧穴学》、邱茂良等主编《针灸学》五版编教材）记载的临床治疗经验进行过归类分析，统计出来的结果与所谓的“经穴效应的循经性”的论点并不吻合，根据这几种著作的记载，足阳明胃经共有45个穴位，其中只有17个左右的穴位，其主要的治疗证候与胃腑密切关联，也就说与胃腑密切相关的胃经腧穴只占胃经全部穴位的37.8%左右，而胃经上的多数穴位（62.2%左右）的主治证候与胃腑或脾胃之间没有明显的关联性。足少阳胆经总计有44个穴位，其中只有16个左右的穴位，其主治证候与肝胆的相关性比较密切，而胆经上的多数腧穴（64%左右）的主治证候与胆、肝没有密切关系。足少阴肾经共有27个穴位，只有14个左右的穴位，其主要的治疗证候与肾、膀胱有密切的关联性，而肾经上的近半数穴位（44%左右）的主治证候与肾、膀胱没有明显的关联性。显然，如果“经穴特异性效应的循经性”作为一个全称判断是不能成立的。
几十年来的研究表明，“经穴特异性效应的节段性规律”更具有普适性。自20世纪50年代始，经过了近70年的现代化研究，逐步证实了经穴作用的基本规律主要是由神经系统的结构特点决定的。周围神经有两种支配方式，一是大体解剖学的支配方式；二是胚胎期的节段性支配方式。从穴位的功效来看，其主治规律与后一种支配方式密切关联。体节是高等动物和人体的原始性结构单位，一个原始的体节作为相对独立的基本结构单位，神经节段性联系发挥了决定性的作用，躯体部分和内脏部分就是通过同水平的神经节段发出的躯体神经和内脏神经而连成了一个整体。随着胚体的生长、发育，无论肢芽怎样向外伸展，躯体部的皮节、肌节怎样向远处转移、变位，无论内脏器官分化成什么样的形状，无论其神经根如何重新排列、组合与形成怎样复杂的神经丛，但在功能上却始终保持着胚胎期的那种节段性的支配关系。几十年的研究证实，正是这种节段性神经联系决定了腧穴的主治规律或腧穴的作用规律。无论是腧穴-脏腑相关规律，还是腧穴-躯体相关规律，其内在的生物学机制就是神经节段性联系，这种脊髓水平和脊髓前水平（背根反射、轴突反射）的节段性联系是决定腧穴-脏腑/躯体相关规律的基本生物学机制，脊髓以上水平的超节段联系虽然在穴位调节中发挥着非常复杂、非常重要的作用，但都是在神经节段性联系完整性的基础上实现的。
有了上述研究结论之后，腧穴的特异性的定义就不再是指某个腧穴的作用与其他腧穴的不同，也不是指某条经脉的腧穴作用与其他经脉腧穴的差异，而应当将其修订为：处在不同或相距较远的神经节段支配区内的腧穴在治疗或调节作用上的不同。
针刺腧穴能够产生多种调节作用，但从针刺作用的途径和方式来分析，可以将针刺对靶器官的调节作用概括为两大主要类别：整体性效应或广泛性效应、节段性效应或局部效应。广泛性效应是在神经节段性联系保持完整性的基础上，通过超分节结构的高位中枢及神经-内分泌-免疫网络系统产生的，无论何种干预方式作用到穴位，都可以产生这两类效应，但这两类效应的强度、范围是不一样的。对于与所针刺的穴位处于相同或相近的神经节段支配区内的靶器官来讲，其所展现出来的针刺效应就是这两种针刺效应叠加的结果。对于与所针刺的穴位处于不同或相距较远的神经节段支配区内的靶器官来讲，其所展现出来的针刺效应就是单一的整体性针刺效应。很明显，两种效应的叠加要大于单一的整体性效应。腧穴的这一作用规律或主治规律决定了现代针灸学关于临床治疗方案中主要穴位的取穴原则，即主要的穴位应当与靶器官处于相同或相近的神经节段支配区内。
需要说明的是，上述取穴原则只适用于十四经腧穴，而不适用于全息穴位系统，如耳郭全息穴位系统、第二掌骨侧全息穴位等等。我们认为，人体内存在两个不同的穴位系统，除了通常熟知的传统经络穴位系统之外，还有一个独立的全息穴位系统。全息穴位系统的理论与经络学说无关，也与神经节段性理论无关，其临床运用遵循着全息生物医学的有关理论。之所以说以耳穴为代表的全息穴位系统与传统经穴系统是两个并列的穴位系统，是因为这两个穴位系统的分布特征完全不同，经穴系统是功效、作用相同或相近的众多穴位呈带状大跨度分布于机体的广泛区域，相邻的经穴之间具有明显的空间分隔，如内关与间使相距1寸、大陵与内关相距2寸；以耳穴、第二掌骨侧穴位为代表的全息穴位系统是功效、作用不同的众多穴位分布于机体的一个局部区域，相邻的穴位之间没有明显的空间分割，如耳穴相邻的心区与肺区之间、胃区与十二指肠区之间都没有明显的空间分隔。
1.2 腧穴的配伍规律与临床
腧穴的配伍规律是指不同穴位组合所产生的效应差异性规律，研究腧穴配伍规律的目的是为了寻求最佳临床疗效的腧穴处方。腧穴的配伍规律比腧穴作用的特异性规律还要复杂。腧穴的配伍规律研究包括如下三个方面的内容：腧穴配伍的协同效应规律、腧穴配伍的拮抗效应规律、腧穴配伍的穴位数量规律。总体上讲，腧穴的调节效应为双向良性调节作用，没有药物治疗效应那样的单向量-效关系，也没有药物那样的不良反应及其毒副作用那样的单向量-毒关系。不同的穴位配伍并不都是产生协同效应，也会有拮抗效应，而且针刺效应的强度与取穴数量之间只有小范围的“正相关”关系，即存在着最大效应的取穴数量极限，我们也称之为针刺作用的饱和效应。
我们曾研究过针刺单个穴位与多个穴位对原发性痛经患者的止痛作用，单个穴位组取十七椎一个穴位，多个穴位组在选用十七椎的基础上加取常用的地机、次髎、三阴交，这三个穴位均双侧取用。结果显示，在针刺的多个观测时点上，7个穴组的止痛效果均显著优于十七椎单个穴位组（P＜0.05或P＜0.01），综合指标值的统计也显示针刺7个穴位组的止痛效果显著优于十七椎单个穴组（P＜0.05或P＜0.01）。但同时也发现，7个穴位组的止痛作用与十七椎单个穴位组的差异没有预想的那么大，二者的差异与取穴数量并不成比例关系。多穴组针刺穴位的数量是十七椎单穴组的7倍，但是针刺7个穴位对原发性痛经患者的止痛效果并没有十七椎单穴组的倍数。特别需要指出的是，十七椎虽然是治疗原发性痛经比较常用的一个穴位，但是从使用频次的统计来看，并没有排在治疗痛经穴位的前10位以内，也就是说十七椎并不是针刺治疗原发性痛经最常用的穴位。而针刺治疗原发性痛经最常用的10个穴位之内则包括了三阴交、地机、次髎。在设计这一课题时，曾有课题组成员预设，7个穴位组的止痛效果与十七椎单个穴位组比较可能会有倍数差异，毕竟多出的6个穴位（三阴交、地机、次髎均双侧取用）都比十七椎更为常用。但观察的结果完全出乎课题组成员的预料，两种穴位处方在后6个观察时点的止痛效果的差异只有10分（VAS读值）左右，在综合指标值方面两组的差别更小。这项研究表明，穴位配伍能够在一定程度上增强疗效，但前提是穴位配伍要得当，疗效与取用的穴位个数并没有必然的正相关关系，就是说并非取穴越多疗效越好；从另外一个角度来讲，即便是常用的穴位配伍在一起并不一定能够明显加强疗效，也就是未必产生协同作用，有的常用穴位配伍在一起也可能会产生拮抗作用。
2 针刺调节规律与临床
针刺调节规律也就是针刺作用规律，是研究施加的针刺干预因素与针刺效应的相关规律性，包括留针时间、针刺频次、针刺手法、针刺时机等关键因素或关键技术对针刺效应的影响规律。针刺治疗方案中这四大关键共性技术参数的确定应当以针刺作用规律为理论指导。
2.1 针刺双向调节规律与临床
针刺作用的基本规律是针刺的双向良性调节规律，简称针刺双向调节规律。用相同的针刺手法针刺相同的穴位，既能够抑制该器官的亢奋状态，也能够兴奋该器官的抑制状态。如针刺天枢穴既可以治疗腹泻，也可以治疗便秘；针刺内关穴既可以治疗心动过速，也可以治疗心动过缓；针刺阳陵泉穴既可以调节胆囊的低张力状态，也可以调节胆囊的高张力状态。
针刺的双向良性调节规律与机体的功能状态密切相关，即功能亢奋的状态下针刺多产生抑制性的效应，机能抑制的状态下针刺多产生兴奋性的效应。我们的研究还发现，不但机体的功能状态的性质决定针刺效应的性质，而且在一定范围内，机体的功能偏离正常状态的程度与针刺效应的大小还存在着某种数量关系，如果机体的功能状态偏离基准水平的程度越严重，针刺的调节效应也就越明显；如果机体的机能状态偏离基准水平的程度越轻微，针刺的调节效应也就越不显著。针刺的双向良性调节规律决定了该疗法与药物治疗的本质差别，其临床意义至少有如下两点：一是不必纠结或担心针刺疗法是否会有调节过度的问题；二是奠定了针刺疗法在预防保健中的积极作用。
2.2 针刺手法作用规律与临床
关于机体对刺激反应规律的探索，生理学或生物学的研究早已得出了结论，即生物体对刺激的反应有兴奋与抑制两种形式，反应形式的不同主要是由生物体当时所处的功能状态决定的，其次是与刺激量的大小有关。一般情况下，如果刺激较为强烈时，生物体所产生的反应是抑制性的为主；如果刺激较为轻柔时，生物体所产生的反应是兴奋性的为主。事实上针刺刺激对于生物体来讲没有什么特别之处，作为刺激形式的一种，机体对这种刺激所产生的反应形式与刺激量之间也呈现出类同的上述关系，即所患疾病以机能低下为主要病理改变时，选用比较柔和的刺激手法较为适宜，使用较为柔和的针刺刺激手法多产生兴奋性的针刺效应；所患疾病以机能亢进为主要病理改变时，选用较强的针刺刺激手法较为适宜，使用较强的针刺刺激手法多产生抑制性的针刺效应。必须说明的是，所谓较弱的刺激手法、较强的刺激手法都是相对而言，是相对于患者个体的敏感度而言。对于较敏感的患者应当使用轻柔的针刺手法，对于耐受性较强的患者则可以使用较重的针刺手法。就目前针刺手法的总体研究来看，由于个体的敏感性有很大不同，对针刺的个体反应差异较大，所以对针刺手法作用规律的研究还处于定性阶段，难以作出量化描述，针灸临床实际操作中主要还是依靠患者的主观感觉和医生本人的经验而定。关于补泻问题就更为复杂了，至少目前的研究还没有获得现代科学背景下的规律性认识。
2.3 针刺时机作用规律
运用相同的手法针刺同一个穴位，因为针刺时机的不同有时会呈现出完全不同的针刺效应，针刺时机与针刺效应的相关规律就是针刺的时间生物学效应产生的基本规律，简称针刺时机的作用规律。重视人体的气血运行节律，并运用这种节律于临床既是传统中医针灸学的重要思想，也是传统中医针灸学的重要特色，传统针灸学中的灵龟八法、飞腾八法、子午流注理论与子午流针法等都是这一思想的重要体现，这些强调施术时机因素的独特针刺疗法专注于施术时机与针刺疗效的关系研究和应用，开辟了时间生物学领域最早应用于临床实践的先河。现代科学研究发现，生命体的各种功能活动在24 h内并非处于同一个状态，而是起伏波动的，但这种波动性并不混乱，而是具有较强的规律性，即遵循着一定的节律性，具有明显的峰值时相和明显的谷值时相。我们在多年的研究中发现，如果在某种生理功能的谷值期内进行针刺，则针刺效应往往是增强或兴奋性为主；如果在某种生理功能的峰值期内进行针刺，则针刺效应往往是削弱或抑制性为主，这就是针刺的时间生物学效应产生的基本规律。现代时间针灸学的理论基础正是由这一基本规律所构成，该规律要求针灸临床治疗时，首先是要根据现代生物学的研究成果，掌握有关生理功能的波动规律或昼夜节律模式，确定其波动的谷值时区和峰值时区。
2.4 针刺作用时效规律与临床
每次针刺腧穴所产生的调节作用都需要一个时间过程，该过程经历了针刺作用的诱发、针刺作用的强化或发展、针刺作用的消退等时程，这种从过程或时间因素所描述的针刺作用或针刺效应的变化特点就是针刺作用的时效规律，这一规律也被称之为针刺作用的时效关系。这个过程的第一个阶段称为针刺作用的诱导期，从针刺开始到针刺作用达到最大化所需要的这一时间过程称为针刺作用的最佳诱导期，最佳诱导期的时间长短因穴位不同而不同、因效应指标不同而不同，最佳诱导期是选取留针时间的主要依据。
针刺效应或针刺作用随时间变化的这一规律，还有一个峰值时点，也就是针刺作用的强化或发展所达到的最大值。针刺作用达到峰值时点后会经历一个或长或短的平台期，然后逐渐消退，当针刺作用从峰值时点消退到最大峰值的二分之一位置所经历的时程就是针刺作用半衰期。针刺作用半衰期的长短也因穴位不同而不同、因效应指标不同而不同。针刺作用半衰期越长，说明针刺作用的持续时间越长，针刺的频次就可以相应的减少，比如每天治疗1次或2天治疗1次；针刺作用半衰期越短，说明针刺作用的持续时间越短，针刺的频次就需要相应的增加，比如每天治疗2次。针刺作用的半衰期是确定针刺频次的主要理论依据。
3 结语
中国针灸学会2016年12月发布的《针灸发展2030纲要》中十分明确的指出：“针灸学基础理论与中医药（辨证施治）理论基本重合，没有突出和分离出自身的理论特质（体系）；针灸基础研究与临床严重脱节，其成果难以回归和促进、提高临床疗效”，“针灸在西传（国际化）过程中为适应本土化而发生的嬗变反过来挑战中国针灸”，加之传统理论与临床实践的脱节，教材体系严重滞后于当前研究水平与临床实际需要等问题，曾引发韩济生院士的如下感慨：若干年后，中国针灸的大旗也许要插到国外的土地上。所以，构建理论能够有效指导临床，并与现代科学文化背景相适应的现代针灸学体系是一项无法回避的历史任务，而腧穴作用规律与针刺调节规律是现代针灸学研究要解决的迫切问题。
编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2018年第10期，完整原文见链接。
责任编辑：丁兆平
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