颐仁青中||史强:伤寒与中风（三）

• 文章是副会长史强医生的原创，原载于雷阳京梦微信公众号。欢迎喜爱传统文化和传统医学的读者交流、分享，也希望大家尊重原创。太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。此条为太阳伤寒的正证。从条文本身来看，发热并不是太阳伤寒证的必见症状，历代医家解“已、未”发热，多以正邪“已、未”交争之故，其实未必如此。所谓伤寒，便是肌表郁闭之证，既然肌表郁闭，邪气轻易不得入，不易见交争之态。倒是中风一证，肌腠开泄，邪气出入甚易，正邪交争而易生传变。人体若比城池，最外之守当属城墙，营卫之气好比戌卫部队及其补给后勤部队。临敌之时，若城门紧闭，暂时是不会出现交兵，即如伤寒一证。若城门大开，敌军入城，与戌卫部队交兵，这便是中风一证。举此例证，道理相似，为的是明述其理。至于与先贤所论有出入者，非是我欲标新立异，实是察后文如麻桂并用之证及越婢汤证可鉴。《伤寒论》一书，尽管千年流传已失原貌，但读书解书必当注重前后之文的关联性，历代注家多将条文独立而解，鲜有能前后贯通者，更无通联《金匮》之说，如此难明其体系，临证难免流于方证表象。恶寒一症，本是太阳正证所见，太阳伤寒所以必见。体痛，较之头项强痛范围更广，全身皆肌表郁闭，气机出入不得，故而作痛。然而肌表之所以郁闭，因肌体感知外环境有所变化，故而闭合与外界通道自保，同时肌体亦振奋气血以加强防御。比之城池，如临大敌则紧闭城门，同时戌卫部队进入警备状态，一切人物不得入城，必要时动员城其他内武装力量。所以在人体则见脉紧，饮食易作呕逆。发生这些症状的病机不是我想说明的要点，但注解条文若不对此阐述一番似乎说不过去，其实此条伤寒证的核心问题就是肌表的郁闭。伤寒证与中风证虽然名字里一个有寒一个有风，但要把其病因病机简单的与寒邪、风邪相关联未免过于牵强。毕竟在东汉时期，中医学对外邪的认识远不止风寒二者，而《伤寒论》也不是一本只能解决风寒二邪致病的医书。我在临床上经常会接诊一些在同样环境下同时致病的患者，较为典型的就是在会议室开会后数人外感，这些人发病会表现出各种不同证，有的为中风、有的为伤寒等等。可见外邪或者说外环境并不是导致病症的唯一因素，我们对待病证更重要的是要看该病证下肌体所处的状态，而我们要解决的正是如何将该状态转变为正常态。而所谓伤寒证与中风证便是指这种失常的肌体状态。具体说伤寒证，便是肌表郁闭、营卫欲振的状态。而此状态涉及邪气尚不多，如历代医家所言伤于寒邪则发为伤寒证者不甚妥帖，同处一室有伤寒有中风者又作何解？无非肌体对外界的应答不同，造成不同的肌体状态而已。上面说过，若是中风证，肌腠大开，则邪气得入，中风证较之伤寒更多涉及邪气。临床上太阳伤寒证不常见，从病机上来说，肌表郁闭导致气机内外不畅，也就是说肌表之下如果生热也不能外泄，而营卫之气振奋，很快热势便起。一旦热已成势，便往阳明证方向发展，这就不是伤寒正证的范畴了，或为越婢汤证、麻杏甘石汤证等。尽管有这样的变化，只要未成阳明证，这都是太阳伤寒证的偏证范畴，毕竟病机的基础尚类似。只不过在我们的潜意识里，觉得有热就已经成温病，不在伤寒的范畴了。例如有发热一日者，尽管有恶寒体痛，但发热烦渴更重，舌红，我们会把他归为温病，认为与太阳病甚至伤寒证没有关联。其实不然，此证无非也只是在伤寒证的基础上出现了内热津伤，或者说正因为伤寒肌表郁闭的特点才容易导致生热伤津。而中风证肌表大开，即便是正邪交争生热也容易外泄，即便是其偏证，至少在热相方面与中风正证出入不大，所以临证而言，让人觉得太阳中风证比太阳伤寒证要多见得多，无非是我们把中风偏证也归为中风，却把伤寒偏证不归为伤寒的缘故。至此，太阳病的伤寒与中风大致开了个头，接下来的条文便是逐一分析二者的各种偏证变化以及治疗方法，这些变化的开端便是温病。历来寒温相争，其实客观的从病机来看，争论实无必要。