张璐，清初三大家之一，其临证使用黄连极具特色，积累了丰富的经验。兹结合《张氏医通》所载医案，分析如下。
患者陈瑞之，七月间患时疫似疟，初发独热无寒，或连热二三日，或暂可一日半日，发热时烦渴无汗，热止后则汗出如漉，服过十味香薷饮、九味羌活汤等10余剂，烦渴壮热愈甚，大便五六日不通，张璐诊其六脉皆洪盛搏指，察其舌苔焦枯，唇口剥裂，治以凉膈散加黄连、生石膏、人中黄，得下3次，热势顿减。（《张氏医通·卷二诸伤门·伤寒》）
“大便不通者，阳明内实也”[1]，可见患者病位在阳明胃腑；“舌见干黄，里热已极”[2]，患者舌苔焦枯，热邪更炽；六脉洪盛亦为火热之象。张璐将本案病机总结为“热邪亢极，胃腑剥腐”[3]。邪盛正不虚，正气与热邪相争，故见发热如疟。大便不通、舌苔焦枯及唇口剥裂俱为津液大伤之象，其因有三：一为热邪灼伤津液；二为连日来发热如疟，每次热退后均大汗淋漓，“汗出多则津液少，津液少则胃干结，热在胃，所以大便不通”[4]；三为过用辛温，曾服10余剂解表发汗、祛风胜湿之品，进一步耗伤津液，故烦渴壮热愈甚。张璐在治疗上选择急下存阴，用大黄配伍芒硝，峻下热结；薄荷、连翘、黄芩、栀子相配伍，清上焦热邪炽盛，即所谓“邪火横逆，非至苦至寒之品，不能退其热势”[5]；淡竹叶清热除烦生津，佐制诸苦寒清热之品，“务使润燥合宜，刚柔协济，始克有赖”[3]。方中充分发挥黄连清热的特长：一是协同其他清热之品，“各经泻火药得川连，其力愈猛”[5]；二是配伍生石膏，以“除一切气分之热”[6]；三是配伍大黄、黄芩，“涤除胃中之邪热”[7]，针对病位在阳明胃腑；四是清心除烦，其“荡邪涤热，肃清神明，是其性之所近”[8]。
治热当以寒药，而寒药有碍祛湿；治湿当以温药，而温药反助邪热。因此治疗湿热证时，方剂的配伍和药味的选择颇有难度，“黄连气寒，禀天冬寒之水气，入足少阴肾，味苦无毒，得地南方之火味，入手少阴心，气水而味火，一物同具，故能除水火相乱而为湿热之病”[6]，可谓是兼顾热、湿二邪之品。
患者郑氏，夏季患呕逆不食月余，服宽膈理气药20余剂，几至绝粒，而痞胀异常，张璐切其脉象虚大而数，治以连理汤，4剂而痞止食进。（《张氏医通·卷三诸气门上·痞满》）
患者“胃中阳气大虚，而浊阴填塞于膈上”[3]，乃虚实夹杂之证。其正虚原因有三：本证多有脾胃气虚在先，“呕吐者，皆由脾胃虚弱”[4]；“谷不入，半日则气衰，一日则气少”[9]，患者病势迁延，不食者月余，气虚之状更为突出；患者过用理气之品，连用20余剂而不见效，导致破气伤气。实邪当指痰湿，脾胃气虚，水谷不得运化而为痰湿，且“诸痞满及噎膈，乃痰为气激而上，气为痰腻而滞，痰与气搏，不得流通”[3]。脾胃气虚，则中焦气机升降失常，脾不升，胃不降，“天地不交而成痞”[3]；痰湿在胃，使胃气上逆，症见呕吐；病程缠绵，痰湿郁而化热，兼有热象而见脉数。张璐用人参、茯苓、白术、甘草相配伍，益气健脾，是针对本虚。方中黄连之用有三：苦降，其“性寒味苦，气薄味厚，降多升少”[10]，与干姜相配伍，辛开苦降，暗含半夏泻心汤之意，系针对中焦气机；燥湿，针对实邪；清郁热，“呕吐心下痞者，清心胃之火”[11]，患者热象来自痰湿郁而化热，因此清热不能妨碍燥湿，而黄连则能兼顾二者，“凡药能去湿者必增热，能除热者必不能去湿，唯黄连能以苦燥湿，以寒除热，一举两得，莫神于此”[12]。
患者薛氏，每遇经行，必先作泻二三日，服干姜、肉桂、吴茱萸、附子，则大渴腹痛，泄泻转剧，服黄芩、泽泻、车前子之属，则目暗如盲，张璐切其脉象左关尺弦细如丝，右关小快而滑，治以理中汤加黄连，作汤服五六剂，不终剂而数年之疾顿除。（《张氏医通·卷十妇人门上·经候》）
患者“肝血虚寒，而脾胃有伏火”[3]，故见左关弦细如丝，右关小快而滑。腹痛源于“正气与邪气交争相击”[4]，纯用温药，则伏火愈炽，不仅灼伤津液，更加剧正邪交争，故见大渴、腹痛。“目者，五脏六腑阴阳精气，皆上注于目，若为血气充实，则视瞻分明，血气虚竭，则风邪所乘，令目暗不明”[4]，患者本有肝血虚寒，再纯用苦寒败胃，损伤脾胃阳气，血无以生，肝血虚寒更甚；至于利水之品，本意为利小便实大便，但泄泻未愈而小便已利，最终徒伤津液，因津血同源，伤津即是伤血，同样加剧血虚的情况，目失所养而目暗如盲。张璐认为“经行时先泄泻者，此脾虚也”[3]，故以理中汤为基础，温中健脾。方中配伍黄连，取其性寒清火，味苦燥湿，一举两得，即张璐所谓“冷药多泄，唯黄连厚肠止泄”[3]。
患者金汉光如夫人，中风四肢不能举动，或时昏冒，或时烦乱，喘鸣肩息，声如拽锯，不能著枕，寝食俱废半月余，曾服用二陈汤、导痰汤，杂以秦艽、天麻之类，不应，又与牛黄丸，痰涎愈逆，张璐切其脉象右寸关数大，久按无力，左关尺弦数，按之渐小，唯寸口数盛。治以六君子汤加胆南星、竹沥、黄连、当归，4剂而喘息顿除，再3剂而饮食渐进，稍堪就枕，再4剂而手足运动，10余剂后，屏纬之内，自可徐行。（《张氏医通·卷一中风门·中风》）
“中风之脉，皆真气内亏”[3]，患者左关尺弦数，按之渐小，为水不涵木、肝阳上亢化风之象；右关亦久按无力，为脾胃气虚之象。脾胃气虚，运化无权，则痰浊内盛，加之阳亢风动，则风火挟痰浊横逆走窜，闭阻经络，气血瘀滞，故四肢不能举动；“虚火妄动，挟痰气逆冲，心主被障，所以昏不知人”[3]；肺为储痰之器，故症见喘鸣、右寸数大。患者曾遍用祛风化痰之品而无效，系忽视本虚而纯用辛燥苦寒，伤津败胃，中焦气虚更甚，故张璐“峻用参、术，开提胃气”[3]，以人参、茯苓、白术、甘草益气健脾，治疗本虚；配伍橘皮、半夏、胆南星、竹沥，化痰开窍，以治标实。攻补兼施，解决了“徒与豁痰，中气转伤”的问题[3]。方中黄连“入心清火，火清则心明”[13]，而配伍当归，又有两重用意：一乃活血，本案痰浊蒙蔽心神，阻滞气血，黄连既能燥湿，配合诸化痰药开窍醒神，又能“去心窍恶血”[10]，配合当归活血化瘀，一举两得；二乃平肝，张璐认为“兼挟肝邪，俱宜黄连、当归”[10]，肝体阴用阳，针对其阴虚阳亢之证，当归养血活血而柔肝体，黄连清热而制肝用，二者配伍刚柔并济，使肝阴能敛而上亢之肝阳得以平复，达到阴平阳秘。
综上所述，张璐活用黄连，将其应用于时疫发热、呕吐痞满、经行泄泻和虚痰中风等病证的治疗中。其具体功效，则印证了缪希雍“祛邪散热，荡涤肠胃，肃清神明，是其性之所长”的总结[14]。张璐在继承前人的基础上又有所发挥，其临床使用黄连的经验极具实用价值。
参考文献
[1] 张民庆.张璐医学全书·伤寒绪论[M].北京：中国中医药出版社，1999.
[2] 张民庆.张璐医学全书·伤寒舌鉴[M].北京：中国中医药出版社，1999.
[3] 张民庆.张璐医学全书·张氏医通[M].北京：中国中医药出版社，1999.
[4] 丁光迪.诸病源候论校注[M].北京：人民卫生出版社，2013.
[5] 严洁.得配本草[M].北京：中国中医药出版社，1997.
[6] 陈念祖.神农本草经读[M].北京：中国医药科技出版社，2011.
[7] 张民庆.张璐医学全书·伤寒缵论[M].北京：中国中医药出版社，1999.
[8] 郭佩兰.本草汇[M].北京：中医古籍出版社，2012.
[9] 四库全书·黄帝内经·灵枢经[M].虞舜，点校.南京：江苏科学技术出版社，2008.
[10] 张民庆.张璐医学全书·本经逢原[M].北京：中国中医药出版社，1999.
[11] 皇甫嵩.本草发明[M].北京：学苑出版社，2011.
[12] 徐大椿.神农本草经百种录[M].北京：学苑出版社，2011.
[13] 叶桂.本草经解[M].北京：学苑出版社，2011.
[14] 缪希雍.神农本草经疏[M].北京：中医古籍出版社，2002.
（收稿日期：2017-02-24 编辑：蒋凯彪）
作者：刘怡筠, 秦玉龙
联系客服
