泌尿系结石的证治
病案一：李某，男，49岁。1976年10月9日初诊。
主诉：今天下午二时，正在学习中，突然腰痛，逐渐加重，不能移动，痛出冷汗。去医院外科急诊，经检查诊断为肾结石，注射镇痛剂，转中医治疗。
症见：形盛体胖，表情痛苦，坐立不安，腰胁剧痛，呈持续性绞痛，痛苦难忍，额出冷汗，面色苍白，尿少涩痛短赤，舌绛红，苔薄黄腻，脉弦细兼涩，右侧肾区叩击痛(+)，痛引脐腹，尿蛋白(+)、红细胞20-25个高倍视野、白细胞5-8个/高倍视野、血常规示白细胞总数12.6×109/L。
分析：形盛体胖而多湿，湿积久而化热，蕴结下焦，使肾与膀胱气化失调，水道不利，导致尿少不利而涩痛；湿热久恋，灼炼阴液，浊质凝结形成砂石。腰乃肾府，邪实在肾，故腰痛剧烈难支，脉弦主痛，涩主瘀滞不行，不通则痛。诊为：砂淋、石淋。治法：化石通淋，清利湿热。
处方：金钱草50g、海金沙l5g、鸡内金20g、石韦20g、木通10g、滑石30g、冬葵子20g、萆薢15g、菖蒲15g、甘草10g。投药6剂，1日2次服。经X线摄片显影，发现右肾有一结石块影，约0.4cm×0.5cm大小。诊为肾结石、肾盂积水。因不同意手术，仍继服中药观祭。继进6剂。
11月1日二诊，临床表现：右侧腰胁部沉重不适，阵发纹痛，兼脐右侧腹部抽痛，尿少色赤不畅，头昏呕逆，苔薄腻，脉弦细而涩。仍宗前法化石通淋。照前方加郁金25g、怀牛膝25g。
12月20日三诊，服药20剂，腰部绞痛缓解，脐右侧腹部阵痛改善，日3-4次。但尿液混浊，尿量较前增多，苔薄不润，脉弦缓，预示结石下移之势。出冷汗，四肢不温，为阳气衰微之征。仍守前方加桂枝7.5g以温经化气。
1月11日四诊，服药10剂，腰腹部痛大减，剧痛未发，尿液正常。在泌尿科住院复查，肾盂逆行造影见右肾积水消失，因无其他不适，暂停中药并上班工作。一日忽排尿中断，尿道不畅堵塞感，尿红混浊，阴茎涩痛，小腹弦急胀坠。尿检：红细胞1-2个/高倍视野，白细胞5-8个/高倍视野，苔薄白，脉弦缓而细。为湿热郁结，下注膀胱，致排尿涩滞不畅。正诊断时，患者坐立不安，痛苦万状，阴茎灼痛，有尿意感，遂入厕，尿道剧痛，头汗出，自感尿道有阻塞涩痛，无力排出，用手抠出结石一块，深黄色暗，如花生米大小，不光滑有棱角，尿中带血。结石排出后身松轻快，症状消失，但神疲乏力。当养阴扶正，以善其后，予六味地黄丸养阴益肾。痊愈上班，经追访一直竖持工作，未见复发。
病案二：张某，男，53岁，工人。
现病史：1周来感觉小腹不适，尿频量少不畅，1977年11月5日下班后，突然右侧腰胁及小腹疼痛，为持续性绞痛，不久腰痛又发作，剧痛难忍，坐立不安，恶心呕吐，手足发凉，去医院急诊检查，诊断：肾结石、右侧输尿管结石。疼痛阵发未止，翌日就诊。1977年11月6日初诊，症见：痛苦面容、面色苍白，捧腹蜷卧，呻吟不已。额出冷汗，四肢不温，阵发性剧痛，转辗不安。右侧肾区叩击痛(+)，腹部软，血压正常，舌质干绛，苔薄腻，脉沉而弦滑。尿检查：红细胞30-40个/高倍视野、白细胞6-10个/高倍视野、蛋白微量。证系湿热蕴结下焦，气化不行，故尿赤短少而不畅；湿热互结，阴液被煎，导致浊质蕴积凝结，形成结石，阻塞排泄之通路，引起腰胁剧痛，痛引小腹，排尿困难涩痛。诊为石淋（泌尿系结石）。
治则为清湿热而通淋，涤砂排石。处方：石韦20g、冬葵子20g、瞿麦25g、滑石30g、木通15g、甘草10g、菖蒲15g、金钱草30g、竹叶10g、海金沙15g。
方义：本方系石韦散、导赤散化裁加减，石韦、海金沙、瞿麦清热利湿而通淋；木通、竹叶清心利尿；冬葵、滑石、菖蒲润燥化浊而利窍；金钱草清热通淋；甘草清心火，下达阴茎而止痛。全方导湿热下行，以通淋痛，共奏通窍利尿涤石之功。
11月14日二诊，服药6剂，腰腹剧痛缓解，尿液通利，涩痛减轻，但尿色混浊，便盆混有沉淀物，大便3日不行，舌绛转润，脉象同前。检尿：蛋白（-）、红细胞3-5个/高倍视野、白细胞2-4个/高倍视野。病析：“水液混浊，皆属于热”，砂石杂质溶解随尿而下，故有沉淀浊质。仍宗前方去菖蒲，加鸡内金15g,萆薢20g、怀牛膝25g，以助化石之功，利湿下行，分清导浊。继服9剂。
12月5日三诊，服药1个月米，有用期性剧痛，腰胁部间歇性疼痛，掣引小腹，痛出冷汗，自觉疼痛部位下移，小腹坠胀感。尿混浊似有细沙样沉淀物杂质，其他症状消失，脉弦细。尿检无异常，仍宗前方继服。
1978年1月3日复查，精神畅旺，尿液通畅，色变清，杂质沉淀物大减，腰腹疼痛消失，1个月来未发作，但腰膝酸软，虚乏少力，体力较弱，舌淡不润，脉沉细，多次尿检阴性，砂石排出净尽。因久服利尿剂，阴营亏损，正气已虚，法当扶正益气、滋补肝肾以巩固疗效。归芪丸、地黄丸交替服用，日2次，服用2周．诸症悉平，恢复工作。追访2次，未再复发。
病案三：修某，女，24岁，工人。1978年1月27日初诊。
现病史：3个月前突然腰痛、尿血、发热、恶心呕逆。经治疗腰痛稍减，但尿血时好时发，阵发性腰腹痛。后经某医院肾盂造影报告：右输尿管上端见有豆粒大小密度增高影。诊断：右侧输尿管结石。多次尿检见红细胞满视野、白细胞15-20个/高倍视野、蛋白微量。面部虚浮、舌绛苔黄腻、脉弦滑，右侧腰胁部疼痛，肾区叩击痛(+)，痛掣脐腹，尿少不利。
此证为下焦湿热蕴结，日久阴液被耗所致，阴虚火动，热扰营血，络脉损伤则尿血；湿热之邪留恋不去，互结成石，阻塞排泄通路，则腰胁部剧痛不减；热耗阴液则尿少涩痛；湿浊郁蒸则舌苔腻，犯胃则呕逆。诊为：石淋，证属湿热互结。治法：清利湿热，通淋排石。
处方：金钱草50g、海金沙15g、鸡内金20g、冬葵子20g、木通10g、甘草10g、瞿麦20g、滑石25g、石韦20g、旱莲草25g、黄柏20g。水煎服，1日2次。
2月26日二诊，服药20剂，腰腹剧烈绞痛5-6次，尿量增多，排泄通利。于3月初复查，肾盂造影报告：右侧输尿管下端近膀胱部位见豆粒大显影。与上片对照．结石较上次位置下移。但脐下偏右近髋部隐痛，时有小腹掣痛，尿色深黄，舌体胖尖红，脉弦滑。尿检：红细胞15-20个/高倍视野、白细胞0-3个/高倍视野，仍宗前方继服。
4月20日三诊，服药15剂，自诉于3月下旬有一次腰脐部剧烈绞痛，掣引小腹，头出冷汗。最近自觉症状消失，尿液通畅，面色正常，舌苔薄润，脉沉缓而细，精神尚佳。尿检无阳性所见。分析：1个月来腰痛未发，活动如常，诸症平息，考虑结石下移流注膀胱，使症状消除，为涤荡余邪，以绝砂石杂质内蓄，仍照前方加怀牛膝25g，继服6剂。腹部平片复查，未见异常。
按语：《金匮要略》所描述的“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”是本病临床证候的概括，属中医砂淋、石淋之列。病因病机是湿热之邪蕴结下焦，尿液被湿热燔灼，凝结成石。病机主要与肾及膀胱气化有关。“淋之初起，无不由乎热”。历代医家对本病的治疗多采用清热利湿、涤石通淋的方法，砂石去诸症随之消失。治疗中不宜用补法，因本病初起，常正盛邪实，补之恐滞邪于中。淋之治法，古有忌补之说：“气得补而愈张，热得补而愈盛，血得补而愈涩。”故补法须慎。治疗期应忌辛辣厚味，以免助湿生热，有碍砂石下行。砂石排出后应予扶正益气、培补肝肾，巩固疗效，以善其后，杜绝复发，尤为必要。以上三例方剂选用石韦散之通淋、导赤散之清热、四金汤之涤化砂石，三方辨证加减，导热下行，具有促其溶解杂质、排泄砂石的作用。
（本文选自《中国百年百名中医临床家丛书·查玉明卷》中国中医药2001版p88-92）
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