五脏一体——论治冠心病
病案一：单某，女，50岁，市石棉厂职工。既往史：1972年确诊动脉硬化、高血压、冠心病，曾2次入院治疗。经常心胸闷痛，时发剧痛，服硝酸甘油片则缓解。近1个月心悸气短、胸闷憋气加重，心前区疼痛，发作较频，痛时冷汗，不敢活动，每次发作持续1-2分钟，牵掣肩臂酸麻感，经服乳酸心可定不见好转而来诊。
心电图提示：窦性心动过缓(52次/分)、冠脉供血不足（ST段下移），眼底检查：双侧视网膜中心静脉扩张，中心动脉狭窄，反光有交叉压迫现象。胆固醇7.28mmol/L，诊断：冠心病、心绞痛、心律失常。
1976年3月26日初诊。症见：形体肥胖，面色晦滞，精神不振，痛苦面容，气短，时发叹息，舌淡胖润、苔薄白边有齿痕，脉象弦细而涩兼结代，自觉心胸闷痛、堵塞感，心痛日发2-3次，隐约作痛断续不巳，肩膀酸重麻木，体倦头昏，食少腹胀，形寒怕冷，心悸失眠，血压130/88mmHg。
证析：体肥多湿，脾虚多痰，痰湿上泛，心阳被遏，气机阻滞，阴邪留恋则胸闷憋气、善叹息。气血不畅，络脉阻滞，不通则痛，故心痛时发，隐痛绵编；脾虚升降失调，清阳不升则头胀神疲；浊阴不降则腹胀体倦；阴邪内盛，气血涩滞，经脉失养则肩膀酸重麻木。
总之，年过五旬，阳气渐衰，则阴邪乘之。诊断：胸痹（心阳痹阻）。治当温心阳、化痰湿。取瓜蒌薤白桂枝汤加减。
处方：瓜蒌40g、薤白20g、桂枝10g、橘红25g、茯苓25g、半夏15g、甘草10g、细辛5g、远志15g，菖蒲15g、枳壳15g、生姜10g。
4月15日二诊。服药12剂，胸闷窒塞明显减轻，心胸剧痛缓解，偶尔发作隐痛，食欲渐复，腹胀好转，睡眠转佳，脉结代消失。但体倦肢麻，活动气短，脉象弦细而缓，照原方加五味子10g补益心肺。
5月18日三诊，按上方略为增减，共进20剂，心胸闷痛消失，精神振作，呼吸觉畅，症状悉平。心电图检查；窦性心律（65次／分），正常心电图，胆固醇3.38mmol/L，诸症平复，恢复工作。随访2年一直坚持工作，心绞痛始未发作。
病案二：刘某，女，64岁，退休工人。现病史：高血压10余年，1年来心悸、气短、胸闷，突于3月初左胸刺痛，呼吸困难，疼痛稍缓，少时又发，痛彻心背，头出冷汗，遂到医院急诊。心电图提示：窦性心律、ST段下移、冠脉供血不足；眼底检查：动脉硬化改变。诊为冠心病、心绞痛。治疗后症状缓解，近2周来胸闷气塞，左前胸阵发性疼痛，频繁发作，痛如针刺，掣引肩臂，痛出冷汗，用硝酸甘油片方能缓解。因绞痛频发而来诊。
1977年4月6日初诊。症见：精神不振，表情痛苦，声低气弱，时善叹息，舌绛暗、边有瘀斑隐现，脉弦而细涩；胸闷如窒，心痛频作，每日4-5次，痛引肩背，头出冷汗，左臂酸麻，心悸易惊，夜寐不安。证析：素有阴虚阳亢，阴营被烁，心脉失养，心悸不安；气机不畅则胸闷如窒，时作叹息；气滞日久，血行不畅，瘀阻心络，心气不通则导致剧痛，且沿手少阴经循行部位到肩臂沿内侧至肘，直至小指之端有酸麻感。诊为：真心痛（血瘀痹阻）、心绞痛。治法宜行气化瘀通络为主，采用血府逐瘀汤加减。处方：当归15g、川芎15g、赤芍15g、桃仁15g、红花15g、柴胡15g、枳壳l5g、怀牛膝25g、桔梗15g、丹参25g、莪术15g、桂枝15g。方义：四物养血，桃红化瘀，积柴理气，牛膝、桔梗一升一降，使气血和畅，桂枝温阳，丹参、莪术以助化瘀止痛之力。
4月27日二诊，服药14剂，胸闷气窒减轻，心痛次数大减，每口偶发1-2次，隐约作痛，气息渐复，睡眠改善，脉象弦缓有力，涩象不显。仍守前方略有增减，共进12剂。复查：精神尚佳，胸闷心痛消失，诸症悉平。心电图ST段恢复正常，投以心安Ⅱ号丸剂，每日2次，以改善心脏功能，巩固疗效。经随访心绞痛一直未有发作，体力恢复，尚能操作家务劳动。
病案兰：马某，男，53岁，沈河区小西商店工作。现病史：1年来胸部不适，心慌气短，过劳则加重，心前区时有针刺感，头昏肢麻，腰膝无力，手足心热，心烦不寐，服安眠药亦不能入睡，血压200/100mmHg。X光胸透示主动脉迂曲延长，胆固醇6.llmmol/L，心电图提示：不完全右束支传导阻滞，诊为冠心病、动脉硬化、高血压，经治不见好转，遂来门诊中医治疗。1976年10月13日初诊，症见：形体消瘦，面色晦滞不泽，两目少神，雷绛而千少苔，脉沉弦而细，两尺脉弱无力，胸闷憋气，偶有心区毖痛，心悸气短，活动后加重，夜寐不宁，头昏头胀，腰膝酸软，肢体麻木，手足心热。证系肝肾阴虚，阳不潜藏，肝阳上扰则头昏头胀；日久阴营耗损，肝阳化风，筋脉失养，故肢体麻颤；迁延不愈，心营耗损则心悸不寐，甚则心络失养，心胸隐痛绵绵不已。诊为胸痹（阴虚阳亢证）。治宜养阴、潜阳、熄风。采用天麻钩藤饮加减。处方：天麻10g、钩藤35g、蒺藜15g、蝉蜕25g、生牡蛎25g.、决明子25g、夜交藤25g、益母草25g、川芎15g、菊花25g、全虫7.5g、地龙15g、怀牛膝25g。
10月30日复诊，服药12剂，症状好转，头昏胀减轻，肢体麻颤改善，捶眠转佳，胸闷隐痛明显好转。但活动过劳仍有心悸气短，微有汗出，血压146/94mmHg。仍宗前方加五味子10g继服。
11月25日三诊，照方略有增减，共进18剂，胸闷隐痛基本消失，睡眠安稳，体力渐复，血压132/82mmHg。心电图复查：实性心律、大致正常心电图。临床治愈，恢复工作，经随访一直上班，心胸闷痛未再复发，血压平稳。
（本文选自《中国百年百名中医临床家丛书·查玉明卷》中国中医药2001版p34-47）
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