作者：常怡勇
编辑：寸心
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心衰患者控制血压很重要
国外研究资料显示，心衰发生的归因风险中以高血压最高，超过了心肌梗死、冠心病和糖尿病。且依照血压的水平分层分析，160/100 mm Hg血压水平的患者，其慢性心衰的终身风险是血压140/90 mm Hg患者的2倍。
可以看出，血压水平越高的患者其慢性心力衰竭的终身风险越高。因此，控制高血压对心衰的防治非常重要。
另有研究结果显示，高血压可使心衰风险增加39%、使女性心衰风险增加59%。目前我国心衰患者合并高血压比例高达50.9%，心衰患者中较高的血压水平与较高的不良事件发生率相关。
控制血压是改善心衰患者预后，预防与高血压有关的并发症的重要举措。因此专家建议更早、更积极地控制血压，以降低心衰发病率及其相关死亡率。
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ARB在高血压合并心衰治疗中优势突出
ARB(血管紧张素II受体拮抗剂)属于新一代的降压药。经临床验证后, 在众多降压药物中，ARB凭借其强效平稳降压的优势，获得了各国高血压治疗指南的一致推荐。
目前有很多国家已经将高血压合并心衰列为该类药物的治疗范围。传统用于治疗高血压合并心衰的ARB主要有洛沙坦(科素亚、科索亚、氯沙坦)和缬沙坦(代文)。其中洛沙坦的用法为每日服1次，每次服50毫克。缬沙坦的用法为每日服2次，每次服80毫克。
此类药物尤其适合对ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂，即卡托普利等“普利”类药物)不能耐受的高血压合并心衰患者使用。
《中国高血压防治指南2018年修订版》推荐，对于高血压合并心衰患者应优选ARB。指南指出，ARB在改善肾脏蛋白尿、逆转左心室肥厚等方面均强于ACEI。新的研究显示，使用ARB药物控制血压可使心衰住院比例下降20%，使心衰住院次数下降27%。
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三种制剂倍受关注
奥美沙坦：有学者在降压幅度比较的荟萃分析中发现，奥美沙坦24小时降压幅度优于其他6种ARB(氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦和依普罗沙坦)。除了降压幅度大外，从2005年到2007年间，多项随机双盲临床研究对使用奥美沙坦及其他ARB 8～12周后的降压达标率做出比较，结果显示在相同的治疗周期后，奥美沙坦组降压达标率优于其他ARB。
延长研究显示，服用奥美沙坦4年，主要心脑血管事件下降24%；纳入11万患者的大型研究显示，服用奥美沙坦的心脑血管事件发生率显著低于另外几种ARB药物。
单片复方制剂 ARB/CCB(钙拮抗剂)：高血压伴心衰患者血压控制理想水平应至少<130/80 mmHg，对于年轻患者，在能够耐受情况下可进一步降压至120/80 mmHg，强化降压可能对心脏结构重塑等方面有更好作用。
单片复方制剂奥美沙坦/氨氯地平(20 mg/5 mg， 每天一次给药)在临床上服用方便、依从性较好。
有循证医学证据证实，ARB/CCB的单片复方制剂是各国指南一致推荐优选降压组合，具有作用机制互补和协同降压的优势，较其他临时用药组合降压达标率更高。
最新《中国高血压防治指南2018年修订版》则明确指出：与随机组方的降压联合治疗相比，单片复方制剂的优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效。
高血压合并心衰分为两类，在非高血压引起的心衰患者中由于其血压并不是很高，根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐直接使用ARB；而在高血压引起的心衰患者中，更倾向使用ARB/CCB复方制剂，ARB/CCB复方制剂具有互补的作用机制，使联合降压治疗更具优势。
这类制剂还有诺华倍博特(每片含缬沙坦80mg，氨氯地平5mg)、替米沙坦/氨氯地平等。
LCZ696(沙卡布曲缬沙坦)：研究显示，与奥美沙坦相比，LCZ696可以显著降低老年高血压患者的中心动脉收缩压和脉压，其中夜间血压下降更明显。
另有研究显示，LCZ696与依那普利相比较可降低慢性心衰患者的心血管终点事件及死亡或者住院的发生率。
这也是2017年美国心力衰竭治疗指南更新的一大亮点推荐。LCZ696是由沙卡布曲和缬沙坦共同组成了一种双效血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，具有独特的作用模式，被认为能够减少衰竭心脏的应变。
LCZ696结合了高血压药物缬沙坦和脑啡肽酶抑制剂AHU-377(沙卡布曲)。AHU377可阻断威胁负责降低血压的2种多肽的作用机制，缬沙坦则可改善血管舒张，刺激身体排泄钠和水。二者共同完成降压、缓解或纠正心衰的功能。
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