面部红疹案

      杨某女24岁太原学生身高158厘米 体重40千克初诊日期: 2014年7月5日

      患者自诉面部红疹1个月，伴面部灼热感。自去年5 月中午食烧烤后，至晚间出现脸灼热潮红。今年1月开始脸上起红疹，夜间痒，遇热甚，皮肤干燥脱皮，自觉局部灼热，在乌克兰上学时重，返家后缓解。在国外时，大便干，返家后缓解。纳少不知饥，口干，饮水多，反酸，胃怕凉，食凉腹痛，便后缓解。大便正。尿频。眠可。汗少，颈前及两胁有汗，面干无油。咽易干，唇干唇红。月经期正，量中色红，第一天有血块，经前1周乳胀，服逍遥丸后乳胀消失，带正。脉沉弦滑数(脉搏92次/分 钟)， 舌谈红，苔薄白。喜食水果蔬菜及辛辣，性急，易生闷气。形瘦色淡。

      处方:

羌活3克，独活3克，防风5克，

荆芥5克，丹皮5克，黄芩5克，

连翘10克，白鲜皮5克，苦参3克，

黄柏5克，桑叶10克，石膏30克 

10剂，水煎服，每日1剂。

      二诊日期: 2014年9月2日

      患者服上方后，痘疹基本消失。停药20余日，自下领部位由下往上发出细小痘疹，下颌部位较重，前胸亦出疹，疹色红，晚间时有发热发痒，自觉面干，小疹有针刺感，大疹有痛感。纳正知饥，时有反酸，口干。大便日一行，形正，排便时肛门略痛，小便色黄，饮多尿频，起夜一次。多梦。汗较前多。脉小弦滑数，舌瘦红，苔薄白。

      处方:

 (1)

羌活3克，独活3克，防风5克，

荆芥5克，丹皮5克，连翘10克，

白鲜皮5克，黄芩3克，桑叶10克，

石膏30克，苦参3克，黄柏3克。

15剂，水煎服，每日1剂。

(2)龙胆泻肝颗粒: 2盒，每次半包，每日2次。

三诊日期: 2014年9月19日

      患者服上方第5剂后，面疹透发，服第10剂后减少。服龙胆泻肝颗粒,大便转黏。现面颊及下颌疹多，红，时有脓头，时痒时疼。面干，脱皮，夜间热痒消失。近两年偶腹鸣，睡前明显。纳正易饥，偶反酸，口干，饮少时口唇干，咽干。大便日一形，稍黏，停龙胆泻肝颗粒后，大便易头干。小便黄。怕热，多梦。脉弦，重取洪滑，舌红瘦，苔薄白。

      处方:

羌活3克，独活3克，防风5克，

白鲜皮5克，甘草5克，茯苓10克，

白术15克，黄芩5克，苦参3克，

柴胡5克，连翘10克，红藤10克。

15剂，水煎服，每日1剂。

医案评析:

患者形瘦色淡，木火体质。

食烧烤并日晒后诱发红疹，夜甚，知热伏阴分。

大便易干、咽干、唇红，属肺热之象。

平素汗少，更使郁热无从透发。

首诊用风药荆、防、羌、独，“火郁发之';

牡丹皮、连翘、黄柏清血分热;

白鲜皮、苦参清热止痒;

黄芩、桑叶、石膏清解肺热。

次诊出汗增多，排便时肛门略疼痛，小便色黄，热有外出之势，故加用龙胆泻肝引热下行。

三诊夜间热痒消失，血分渐清，故去牡丹皮、黄柏，加柴胡从气分提出郁热;患者形瘦色淡，尿频，食凉腹痛，为脾虚有湿，又加术、草、茯苓益脾化湿。因势利导是一个非常重要的治疗原则，其本义是顺应事物发展的趋势，而加以疏利引导。(素问。阴阳应象大论》篇有:“其在皮者，汗而发之。”“其高者因而越之，其下者引而竭之。”就是根据病邪的性质和所在部位，就近给它出路。

正如此患者平素腠理闭塞，阳气郁遏，由热食、日晒后，阳气欲得宣通，但一时间开泄不畅，而致皮肤作痛作痒。故采用因势利导之法，用风药助都热透发，病乃随汗渐出而解。二诊，又得热从二便而清之机，应之加用龙胆泻肝导热外出。三诊，血分渐清，故继以气分药上提郁热。此皆顺势而为之妙法。

(上海市徐雅蓉整理)