你好!来信谈到最近遇到一个“软脚病”病员,经治疗一段时期,不见好转,反而逐渐加重,出现肿痛,行走不便等,希望我谈谈此病的“来龙去脉”,以期能掌握它的规律,提高疗效。
软脚病,又叫“脚气病”,我国对此病认识较早,公元三世纪初,晋朝的中原地区,发生过长达16年之久的战乱。在那兵荒马乱的岁月里,人们疲于奔命,饮食失节,脾胃损伤,运化失常,以致积湿蒸热,流注于下,聚于足胫,兼之江南为土地卑下之域,雾露所据之所,春夏之交,山林郁蒸,风湿毒气更甚,脚受其邪,壅滞经脉,以致脚软无力,当时称之为“缓风”。由于北方很少这种疾病,来到南方突然大量发生,当时对本病又缺乏认识和治疗经验,因此,由本病致死的人较多。直到公元六世纪初,隋代的《诸病源候论》才根据病从脚起、初发而肿满等,始正式提出“脚气”这个病名;并根据临床的不同表现,分成“脚气緩弱候、上气候、痺弱候、疼不仁候、痺挛候、心腹胀急候、肿满侯、风经五藏惊悸候”等八个类型。唐代《千金方》进一步归纳为“肿”、“不肿”及“脚气冲心”三个类型,这种分型方法与目前中西医的分型,大致相似。
近代对本病的认识,已比较统一。大致可分为湿脚气、干脚气和脚气冲心三个类型。“湿脚气”多发于春夏之交、长夏湿土主令之时,多见于素体阳虚湿盛之人,不同程度的浮肿首先发生于足胫部,肿大重着,皮肤略红,浮肿逐渐加剧,可发展至膝及大腿、甚至全身;下肢多麻木不仁或无力,行动不便,舌苔白腻,脉缓。“干脚气”多见于素体内热,成阴虚液少之人,感受风湿毒邪,湿从燥化,易伤津劫血,使筋脉失养。故初起多下肢无力,感觉异常,从足掌及踝呈现麻木感觉及灼痛,甚至刺痛,夜间尤甚,两足胫不肿反而日渐消瘦。湿毒内犯阳明使胃气上逆,故食少干呕,大便秘结、小便热赤、舌质红而脉弦数。但无论干、湿脚气,治疗不及时,都可逐渐发展加剧,到后期就会发生“脚气冲心”之证,出现呼吸急促、心悸而烦、呕吐不食、神志恍惚、言语错乱、鼻煽唇紫、面色晦暗等危候。“脚气冲心”从湿脚气转化而来的,以湿毒为主,故有舌胖口不渴、脉沉细等阳虚内寒之象;由干脚气转化而来的,则以热毒攻心为主,故见舌红而干、口渴、脉细数等证。
但临床所见并不都是这样典型,有的突然发生,有的逐渐加剧。如最近某医务室转来一个女病员,36岁。一周以前只感脚软无力,两天后发现踝关节以下肿胀麻木,三天后,脚至膝关节以下都肿起来了。而踝关节处又发现一些红紫色的硬结,热痛难忍,不能行动,经抗感染治疗后无效,肿势更增，部份皮色红白相间,前医认为深部化脓用空针抽取,结果脓血俱无,遂转来我院门诊。查体温及血象正常,故排除一般感染的可能性而诊断为“脚气病”。
诊断明确,这是治疗的前提。如何治疗?千余年来,已积累了丰富的经验。《千金方》在总结前人经验的基础上,认为脚气病是因湿邪壅滞所致,强调祛邪扶正,既不滥用峻补之药以助邪,也不宜用猛泻之药以伤正,当用宣通之剂,使湿气不能形成壅滞,《直指方》认为本病虽主症在足,但湿的根源则在中焦脾胃，必须“宣壅逐湿”,才能使邪去有路。
目前,临床上“湿脚气”以逐湿通络、调气舒筋为主，如上述病例,就可选用《王氏集验方》的鸡鸣散。方中吴萸生姜散寒降逆;槟榔、陈皮下气驱湿;苏叶辛香开化宣散，数药皆以气胜,气胜则行速,是取“着者行之”之义,又用木瓜下行,舒筋通络,配合槟榔导湿,桔梗开上,宣畅三焦,佐苏叶宣散,全方有开上、疏中、导下、宣通降浊的作用。鸡鸣时服药,则取其力专行散,借助于人体阳旺之时容易见效。且服药时宜冷服者乃“从治”之法,故本病例根据上述原则治疗能很快取效。
“湿脚气”中还要分风湿、湿热和寒湿的不同,但其基本治疗原则是一致的,如我院治疗一名16岁的男孩,证见双下肢部以下肿而不红,痛而不能着地,食少腹胀,苔白腻质淡红,脉数,足跟处有丘疹,渐成水泡状、大如蚕豆共五个,破后脱皮无溃疡,体温37℃,口干渴、饮冷已半月.诊断为“湿脚气”,辨证为“湿热壅滞”,仍用鸡鸣散方化裁,用槟榔、苡仁、苍朮、枳壳、苏叶、木瓜、土茯苓、桔梗、黄柏、杏仁、木香、防已等,服药两剂后肿消痛止。复诊时见局部疱疹流黄水溃烂,仍以除湿清热法为主,用苍朮、黄柏、苡仁、土茯苓、苦参、龙胆草、六一散,连翘、地榆、栀子等内服后,以药渣熬水再加白矾洗涤局部,调理而愈。
“干脚气”在养血和营的情况下,也应清热利湿,大法仍是宣通湿毒壅滞。如治李某,56岁。脘腹作痛、泛酸嗳气、二便正常、两足孪急作痛、反复发作已十多年,处方以小陷胸汤加瓜蒌、薤白、吴萸、香附、木香、佛手,服两剂后,脘腹痛减;但两足挛急发作频繁,每日20余次,苔黄舌质红,脉平。经重用芍药甘草汤加牛膝、木瓜、细辛才逐渐向愈,《古今医鉴》曾说,治脚气病“法用苍朮、白朮以治湿;黄芩、黄柏、知母以消热；当归、芍药、地黄以调血；木香、槟榔以调气；羌活、独活以利关节而散风湿；兼用木瓜,牛膝,防己引诸药下行,此治之大法。”可供临床参考。
本病的预后，脚气冲心乃病变后期的危重证,临床表现常见心悸气促,胸膺闷痛脘腹痞闷、呕恶等证,病在中焦,为脾土衰败之象,故治当调理脾胃;若心下硬紧而兼脾肾阳虚者较为难治,因此,关键不在于脚而在于了解脘腹部的情况如何。即使即脚肿已消,麻木缓解，而脘腹部症状突出者,说明病根没有消除,很容易复发。
以上体会,有不够恰当的地方,欢迎你提出来共同讨论。
重庆市巴县中医院 陈功泽
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