医话｜《伤寒论》误治小议

《伤寒论》误治小议

《伤寒论》成书年代久远,当今不少中青年中医工作者,常感叹伤寒之理难明,伤寒之方难用。我认为,其重要原因之一,是对《伤寒论》所载病证多与误汗、误吐、误下、误利尿、误以火攻等理解不深有关。因为这些误治,似乎脱离实际。临床所见,哪得如此多的误治及其引起的传变证?因此,正确理解《伤寒论》误治的实质,对学习和运用《伤寒论》定有裨益。

实践和理论都证明,《伤寒论》之传变证,既有因误治而成,亦有未经误治,直接感受邪气而发病的。《伤寒论》之种种假设误治的病因,无非是借此建立起不同的病机,以阐述同病异治及异病同治的机理,进行辨证论治罢了。因此,我们在学习和运用《伤寒论》时,既不能被误治的概念所束缚,也不能忽视误治所造成的阴阳偏颇。验之临床,误治或未经误治,尚需结合正气的状况进行分析。例如论中有“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”便是在表证发汗后,继而出现脾虚气滞腹胀满证。很难说这种脾虚腹胀是由误汗所致。其所以汗后继见此证,多因素体脾气不健,发汗使阳气外泄,加重脾阳虛损,运化失司。故柯韵伯明断:“此案不是妄汗,以其人本虚故也。”对于误治所产生的变化和转归,多与平素体质有关:若素体正阳不足,误治往往加重阳气损伤,而从虚寒证方面转化;若平素阴液不足之体,误治则使阴液更亏,而从虚热证方面转化;若阴气素盛之体,误治则助长阳气,而多从实热证方面转化;至于蓄痰停饮之体,在误治后则使水液痰湿聚集更盛,从而出现咳喘肿胀等病变。

余曾治一中年女性病人,放射科医生。其平素气阴不足,形体单薄。感冒后医以桂枝汤发表解肌,发热不退。后又因其发热、呕恶,予小柴胡汤,患者发热一直不退,乃至低热八月有余,体力消耗甚剧,遂卧床不起。诊其脉证,乃气阴大亏,正虚邪恋。予生脉散化裁,益气生津、养阴清热:四剂后患者体温正常。后以调理脾肺,体温未再反复。此为误用辛温发汗,气阴亏耗之变。

临床中亦有外感风寒之初,只见其发热,不察其恶寒,当用辛温,反投苦寒之误。若素体壮盛,虽经误治,但正邪交争仍在太阳之表,不复它传,而见长期高热。若素体正气不足,则有伤阳、损阴、化寒、化热等等不同转归。

当然,临床所遇病证,未经误治者毕竟居多。因此,详察脉证,审其病机,定其病位,对于正确立法遣方是首要环节。只要病机与《伤寒论》方证吻合,便可大胆使用伤寒方药。切勿死搬条文,俟其与误治诸病因相符而后用之;无异于守株待兔,百难逢一。