3分钟皮肤病理系列-010 蜱叮咬（Tick bite）

作者：武汉市第一医院苏飞；上海仁济医院吴琼；

审校：武汉市第一医院陈柳青

病理特点及诊断线索：

几丁质外壳
虫体内的横纹肌
充满血液的肠道
插入皮肤的口器（口器由一对螯肢、一对须肢和一个下口板组成）
皮肤呈楔形坏死
炎症早期以中性粒细胞为主
炎症晚期可出现数量不等的嗜酸性粒细胞及异型淋巴细胞
可能出现较多的CD30+淋巴细胞
程度不一的血管病变

Dr. Dirk Elston惠允

蜱叮咬低倍镜

蜱叮咬高倍镜

图片来源于Pathpresenter^[1]

蜱叮咬临床照片（花蜱属雌虫，根据虫体大小判断并未吸血）

伍洲炜博士惠允

卡宴花蜱的幼虫、若虫、成年雄虫和成年雌虫，可根据盾板的大小和形状鉴别成虫性别

图片来源于tickencounter.org^[2]

图片来源于美国CDC网站^[3]

心得与感悟：

蜱虫叮咬（Tick bite）主要的问题是传播感染性疾病，在罕见的情况下还可能诱发过敏反应。一些蜱虫叮咬可能会提高患者对过敏原的敏感性，从而导致患者对食物（特别是红肉）过敏。

经蜱虫叮咬后可能传播多种病原体，传播疾病的种类与蜱虫种类有关。常见的疾病包括：莱姆病、洛矶山斑疹热、人类埃立克体病、巴贝虫病和兔热病等81种病毒性、31种细菌性和32种原虫性疾病。我国在2015年命名了发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒（SFTSV），简称新布尼亚病毒，此种病毒经蜱叮咬传播，可导致患者出现发热、胃肠道症状、血小板减少和白细胞减少等临床表现，即发热伴血小板减少综合征。

镜下蜱虫可通过其口器、几丁质成份的外壳、体内的横纹肌及可能充满血液的肠道进行辨认，根据胃肠道里红细胞的多少，还可大致判断蜱虫叮咬的时间与传染疾病的风险。理想情况下，我们可以看到口器插入真皮内，以叮咬部位为中心周围皮肤呈大致楔形坏死，病变早期炎症以中性粒细胞为主，随后逐渐开始出现嗜酸性粒细胞及淋巴细胞，部分淋巴细胞可见异型，并可见数量不等的CD30+的淋巴细胞^[4]。有时残留的口器可诱发肉芽肿反应，可仔细寻找真内皮残留的口器碎片以明确诊断。

临床上遇到蜱叮咬的患者，应尽早移除虫体。可用尖头镊尽可能的贴紧皮肤表面，稳稳夹住虫体，然后均匀用力向上拔除虫体，切不可旋转扭动，以免口器断裂残留于皮肤内。如果实在无法清除口器，可让皮肤自行愈合。部分患者可能出现异物反应，如果瘙痒十分严重，可通过手术，如环转法将口器去除。除去虫体后，应使用肥皂彻底洗净伤口和手，并用碘伏或酒精进行消毒^[5]。

判断蜱叮咬后患感染性疾病的风险的方法如下断^[6]：

判断蜱虫吸血情况，如果没吸血（体积没有增大、切片中肠道内未发现红细胞）则风险很小；吸血后虫体体积可膨胀至原来体积的几十倍，如吸血较多则传播感染性疾病的风险比较高。
判断蜱虫的性别，对于硬蜱来说，雄蜱体小盾板大，遮盖整个虫体背面；雌蜱体大盾板小，仅遮盖背部前部。软蜱判断性别较为困难。因为雄虫不需要繁育后代，吸血量很少，故传播疾病的风险很小。
根据蜱虫叮咬时间长短，如果在48小时内移除蜱虫，传播风险较小，如果超过72小时，则风险较大。
根据形状、沟槽等特征判断蜱虫的种类，不同种类的蜱虫传播的病原体不一样。在美国，可以通过向 https://tickencounter.org/tick_testing （2020年5月13日最后一次登录）提交照片，以确认蜱的种类和感染的风险。

如果判断传播感染性疾病风险较高，需紧密观察是否出现发热、皮疹、头痛等症状，出现症状应考虑蜱传播的感染性疾病可能。具体疾病的种类可根据流行病学资料、蜱虫的种类、症状、体征以及微生物学检查结果进行判断^[6]。

在莱姆病高度流行的地区，如果被蜱叮咬，经权衡利弊后，可以使用单剂多西环素，成人200毫克，体重小于45千克的任何年龄的儿童按4.4mg/Kg服用（注：原文如此，考虑单剂多西环素不足以改变儿童牙齿颜色），以降低患莱姆病的风险^[7]。

致谢：

MUSC Dr. Dirk Elston

上海市第一人民医院伍洲炜

参考资料
[1]
Pathpresenter: https://pathpresenter.net/
[2]
tickencounter.org: https://tickencounter.org/tick_identification/cayenee_tick/
[3]
美国CDC网站: https://www.cdc.gov/ticks/tickbornediseases/tick-bites-prevention.html/
[4]
Dirk M. Elston, Tammie Ferringer, Christine J. Ko, Steven Peckham, Whitney A. High, and David J. DiCaudo, Dermatopathology, 3rd edition, Elsevier Health Sciences, 2018.
[5]
美国CDC网站: https://www.cdc.gov/ticks/tickbornediseases/tick-bites-prevention.html/
[6]
与Dr. Dirk Elston的私下交流
[7]
美国CDC网站: https://www.cdc.gov/ticks/tickbornediseases/tick-bite-prophylaxis.html/

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