亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis)是一种临床常见的甲状腺疾病,女性发病率为男性的3~6倍[1]。本病大多由病毒感染引起,表现为甲状腺部位疼痛、肿大、功能异常及全身性症状,患者痛苦大。非甾体类抗炎药和糖皮质激素是西医治疗的主要手段,但停药易复发,使病程延长,长期应用又可引起多种不良反应,临床应用受到限制。中医药治疗能有效缓解症状,减轻痛苦,且不良反应少。魏子孝教授是第4批全国老中医药专家学术经验传承导师,从事中医临床工作多年,经验丰富。他提出“六步辨证法”的临床诊疗思路[2],即:“病名诊断(包括西医诊断、中医诊断)—抓主症—确定标本先后—辨证—确定基础方—药味加减”,将辨证思维过程分解,其中尤其重视“抓主症”。现将其“抓主症”治疗亚急性甲状腺炎的经验总结如下。
根据起病特点和临床表现,亚急性甲状腺炎属于中医“瘿病”“瘿痈”“瘿痛”等范畴。“瘿”作为病名最早见于战国时期,后多部古籍记载了其病因病机、治法方药。但分析可以看出,“瘿”以颈前甲状腺部位肿大为特征,范围广,是甲状腺疾病的总称,包括碘缺乏所致单纯性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等,而特指亚急性甲状腺炎的描述却很少。根据其病位和临床特点,“瘿痈”这一病名更为贴切。痈者,壅也,即气血壅塞不通的意思。《景岳全书》:“痈者,……其肿高,其色赤,其痛甚,其皮薄而泽”,描述了痈的临床特点。痈又有“内痈”与“外痈”之分,内痈生在脏腑,外痈生在体表,亚急性甲状腺炎当属“内痈”。陈言《三因极一病证方论》指出,发背痈疽均由气郁(内因)、寒热风湿(外因)及饮食、房事不节等(不内外因)三方面致病。陈实功《外科正宗》之筋疬“核生于项侧、坚硬大小不一、多生寒热”与亚急性甲状腺炎相似,并提出忧愁思虑、暴怒伤肝等情志内伤为主要病因,故主张治疗当“清其肝、解其郁”,方用柴胡清肝汤之类。叶天士《临证指南医案》中记载了两例类似亚急性甲状腺炎的医案:“吴(三八)脉弦涩数,颈项结瘿,咽喉痛肿阻痹,水谷难下,此皆情志郁勃,肝胆相火内风,上循清窍。”“陈躁急善怒,气火结瘿,烁筋为痛,热郁化风,气阻痹塞,则腹鸣脘胀,苟非开怀欢畅,不能向安。”均强调情志因素的重要性。1997年国家标准[3]对“瘿痈”的概念进行了规范,症状描述符合亚急性甲状腺炎,认为内有郁火,外感风热邪毒是其病因。
魏子孝教授认为,亚急性甲状腺炎主要由情志不畅、内有郁火,风热邪毒侵袭致病。该病多见于青中年女性,女子为病,一方面易为情志所伤,致肝气郁滞,《丹溪心法》中说:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”另一方面经、带、胎、产最易耗伤阴血,故女子以血为体、以血为用。肝为刚脏,主疏泄、主藏血,上述两种病理变化均与肝密切相关,故《临证指南医案》说女子以肝为先天,强调肝在女子生理、病理中的重要作用。此外,足厥阴肝经循颈前,故甲状腺部位的疾病多与肝的功能失调有关。甲状腺身居高位,贴近肌肤,易为风热邪气所伤,即“伤于风者,上先受之”。风热侵袭卫表,见发热、咽痛等表证;肝气郁结,加之风热邪毒搏结于颈部、闭阻气机,津液失于输布凝而为痰,血液运行不畅而成瘀,痰瘀互结,见颈前局部肿大、疼痛;日久耗气伤阴,阴虚火旺则心悸、手抖、多汗;阴损及阳,阳气亏虚见畏寒、乏力、倦怠等症。病位在颈前,与肝脾等有关,气、火、痰、瘀壅结,闭阻局部气血,终致全身气血失和是其基本病机。疾病初期多为标实证,日久正气耗伤,表现为本虚标实之虚实夹杂证,甚则气虚、阴虚、阳虚等虚候。
魏子孝教授临证时注重辨病与辨证相结合,提出了“六步辨证法”的诊疗思路[2],即先明确中、西医病名诊断,对疾病的轻重缓急、治疗难易、发展演变、预后转归有一定的了解和把握,然后找出能代表当前主要矛盾的一个或几个主症,处理好标本先后,再围绕主症辨证论治确立基础方,最后结合兼证、兼症或现代药理研究等进行加减。在以上辨证思维过程中,魏教授尤其重视“抓主症”。主症是能体现当前主要矛盾的疾病的外在表现,可以是一个症状,也可以是互相联系的几个症状,“抓主症”就是将这些症状找出来,使主要问题明朗化,再对其进行分析、归纳,推求病因病机,制定治疗方案。“抓主症”这一方法在临床上具有多方面的优势和意义,在西医诊断明确的情况下反映患者的特殊性,体现个体化诊疗;局限了辨证范围;主症是当前的主要矛盾,体现了中医学“标本先后”的治疗原则;确定主症及证候以后,选方用药更具针对性;主症缓解是衡量中医药疗效的重要方面;主症改善能增强患者信心。
亚急性甲状腺炎病程可分为3个阶段,每个阶段临床表现各不相同,临证时应抓住具有本质意义的辨证指标(即主症),弄清其内在联系,概括该阶段的病因、病性、病位,从而揭示疾病的本质,这一过程就是辨证。亚急性甲状腺炎发病前1~3周常有病毒感染的病史,初期常表现为咽痛、甲状腺疼痛、发热等症;另一方面,炎症破坏甲状腺滤泡致甲状腺激素漏出到血液引起甲状腺毒症,可有心慌、畏热多汗、手抖、易饥等表现;待甲状腺素消耗殆尽、滤泡被炎症破坏,可出现一过性甲状腺功能减退,表现为乏力、畏寒、肢体肿胀、月经不调等;随着病情进展,炎症消除,颈前局部疼痛消失,甲状腺细胞恢复,多数患者甲状腺功能亦恢复正常,但大部分患者甲状腺肿不能很快恢复,而表现以颈前肿大为主。综上,对于亚急性甲状腺炎,应根据其病程分阶段抓主症治疗。此外,从中医“治未病”的思路出发,咽炎是亚急性甲状腺炎复发或加重的重要诱发因素,对其进行辨证论治也至关重要。
亚急性甲状腺炎发病前常有咽痛、发热等上呼吸道感染病史,咽痛常反复出现、迁延不愈。临床表现咽痛、甲状腺痛,舌边尖红,苔薄黄,脉浮数者,辨证属热毒蕴结、风热外袭,治疗以清热解毒、利咽散结、疏风解表为法,用“银翘散”合“五味消毒饮”加减,基础方:金银花15 g,连翘12 g,板蓝根30 g,蒲公英15 g,白花蛇舌草30 g,土贝母15 g,玄参15 g,生甘草10 g。方中金银花、连翘共为君药,清热解毒,清卫分热结;板蓝根、蒲公英、白花蛇舌草为臣,增强君药清热解毒之功;土贝母、玄参养阴利咽、消痈散结;生甘草清热解毒、调和诸药;全方共奏清热解毒、散结利咽之功。若舌苔厚腻,则为痰湿内蕴,加厚朴、紫苏叶行气化湿,所谓“风能胜湿”。或改用“蒿芩清胆汤”合“五味消毒饮”加减。基础方:青蒿15 g,黄芩10 g,竹茹10 g,枳壳12~20 g,法半夏10~12 g,茯苓15 g,陈皮10 g,甘草6 g,青黛10 g,金银花15 g,野菊花12 g,蒲公英12 g,紫花地丁10 g,天葵子12 g。蒿芩清胆汤清热利湿化痰,五味消毒饮清热解毒、消肿散结。疼痛难忍,加延胡索10 g,蜂房10 g,徐长卿20 g止痛;疼痛持续不缓解,为气郁化火,治宜疏肝清热,可于柴胡(10~12 g),牡丹皮(10 g),赤白芍(各15 g),郁金(12 g),栀子(10 g)中选加2~3味;伴有发热者,若热势较高,加生石膏30 g,知母12 g,以清热泻火,低热则加鳖甲30 g,青蒿15 g,以滋阴清热。
炎症破坏甲状腺组织导致甲状腺素漏出到血液,可引起甲状腺毒症,一般症状较轻,时间较短。若风热表证与甲亢同时存在,根据中医标本先后的原则,先以前法治疗风热表证,待表证解除,再针对甲亢进行辨证论治。甲状腺毒症主要症状有精神紧张、心慌、畏热多汗、手抖、易饥、舌红脉数等,魏教授[2]认为其病机主要为气、血、痰、火四郁及气阴亏虚的本虚标实证,故应治以滋阴、降火、解郁、益气。
滋阴重在肝肾,宜兼顾养血,可用“一贯煎”加减,基础方:北沙参30 g,麦冬15 g,生地黄15~30 g,地骨皮15~30 g,川楝子6 g。或于以下药物中选择4~5味应用:生地黄15~30 g,麦冬15 g,女贞子15 g,墨旱莲15 g,鸡血藤15~20 g,白芍15 g。
降火需辨明脏腑,心烦、心悸者,为心经有热,可仿照“朱砂安神丸”,基础方:珍珠母30 g,黄连3~6 g,磁石30 g,当归12~20 g,生地黄15~30 g,麦冬15 g,柏子仁15 g,炙甘草10 g。多食、多饮、消瘦,为肺胃有热,可用“玉女煎”加减以清热滋阴,基础方:生石膏30 g,生地黄15~30 g,麦冬15 g,知母12 g,川牛膝9~12 g,黄连3 g,天花粉15 g。肝经有热,见烦躁易怒、头晕、手抖者,治疗以清肝泻火为原则,方选“龙胆泻肝汤”加减,基础方:龙胆10 g,黄芩10 g,栀子10 g,泽泻10 g,通草3~6 g,当归12~20 g,生地黄15~30 g,柴胡10~12 g,生甘草6 g,车前子15~30 g。
解郁需分清气郁还是痰郁,舌苔薄黄脉细数者为气郁,治宜疏肝健脾,仿“逍遥散”方义,疏肝用柴胡(12 g),香附(10 g),郁金(12 g),健脾用茯苓(15 g),白术(15 g),配伍白芍(15 g),鸡血藤(20 g)等养血之品;舌苔黄腻脉滑数者为痰郁,用二陈汤类方加减以清热化痰,并配以养阴之品,基础方:法半夏12 g,陈皮10 g,茯苓15 g,胆南星10 g,浙贝母12 g,天竺黄9 g,麦冬15 g,芦根15 g。
补气要有针对性,根据心、肺、脾之不同分别选用“生脉饮”“玉屏风散”“四君子汤”等方剂。
病程日久,出现乏力、困倦、畏寒、肢体肿胀、心动过缓等表现,甲状腺功能检查提示甲状腺功能减退者,魏教授[2]认为当辨为虚寒证,治疗应以补气温阳为基本原则,参照伤寒少阴病论治。乏力、困倦用“附子汤”加减,基础方:制附子10 g,党参12~30 g,白术15 g,茯苓15 g,白芍15 g。肢体肿胀仿“真武汤”,用上方加生姜6~10 g,既助附子温阳祛寒,又助茯苓、白术散水湿。年老体弱者用“济生肾气丸”为基础方:制附子10 g,肉桂3~6 g,生地黄15~30 g,山药12~30 g,山茱萸12 g,茯苓15 g,泽泻12 g,牡丹皮12 g,车前子15~30 g,川牛膝12 g。甲状腺肿,加浙贝母12 g,夏枯草15 g,海藻30 g,昆布20 g等,以消肿散结;骨节痛,加续断12 g,补骨脂12 g,杜仲12 g等,以补肾壮骨;肌肉酸痛,加白芍15 g,甘草9 g,以养阴缓急止痛。
疾病后期,风热表证解除,甲状腺功能逐渐恢复正常,但甲状腺肿常需要较长时间才能恢复。以颈前肿大、吞咽不利为主要表现者,符合中医“瘿病”范畴,魏教授[2]认为气血阻滞、痰瘀互结是其基本病机,故治疗应以行气解郁、健脾化痰为原则,并注意防其郁而化火。苔薄白或薄黄,偏于肝郁者,用“丹栀逍遥散”加减养血健脾、疏肝清热,基础方:柴胡12 g,当归12~20 g,白芍15 g,白术12~15 g,茯苓15 g,炙甘草9 g,薄荷6 g,牡丹皮10 g,栀子10 g。全方补肝体、助肝用,肝脾同治,共奏养血健脾、疏肝清热之功效。若舌苔腻,则为痰湿偏盛,用“四逆散”合“半夏厚朴汤”加减疏肝理脾、降逆化痰,基础方:柴胡12 g,赤芍15 g,白芍15 g,枳壳12~20 g,生甘草6~9 g,法半夏12 g,厚朴10 g,紫苏梗10 g,茯苓15 g。颈前肿大明显,有压迫感或吞咽不利,加浙贝母12 g,夏枯草15 g,海藻30 g,昆布20 g等,以消肿散结;苔腻难化者,加紫苏叶、紫苏梗各10 g,以行气以助化湿;舌苔黄,加黄连3 g,黄芩10 g,栀子10 g,以清热。
临床上亚急性甲状腺炎久治不愈者常伴有慢性咽炎,可诱发亚急性甲状腺炎的复发或加重病情。表现为咽喉不利,有痰难以咳出,充血、肿胀等,此时只有针对咽炎辨证论治,祛除祸根,才能彻底治愈亚急性甲状腺炎。临床应分清气虚还是阴虚,分别辨证论治,同时配伍清利咽喉之品。咽部干燥不欲饮,每因劳累而加重,伴气短懒言,纳呆腹胀等,辨证为气虚,治宜补中益气、升清利咽,用“补中益气汤”加减,基础方:生黄芪30 g,陈皮10 g,白术15 g,升麻10 g,柴胡12 g,党参15~30 g,当归12~20 g,炙甘草9 g,桔梗10 g,牛蒡子12 g。咽干较重,可加天花粉15 g,百合15 g,以润燥利咽;手足不温者加附子10 g,干姜10 g,以振奋脾阳。咽喉干疼、灼热,干咳无痰,口渴而饮水量不多,舌红苔薄脉细数者,辨证为阴虚,用“养阴清肺汤”加减,基础方:生地黄15~30 g,麦冬15 g,生甘草3~9 g,玄参15 g,浙贝母12 g,牡丹皮12g,薄荷6 g,白芍15 g,桔梗10 g,牛蒡子12 g。咽干痒、灼热燥痛,饮水后缓解,舌质红少津脉细数者,为阴虚津证,加太子参30 g,麦冬15 g,五味子10 g;兼胃阴虚者,加石斛15 g,玉竹12 g,知母12 g,以清养胃阴;兼肾阴虚者则选用“百合固金汤”或“知柏地黄汤”加减。
在药物治疗的同时嘱患者注意生活调养,保护咽喉:忌烟酒,避免雾霾、粉尘、有害气体等刺激;养成良好的饮食习惯,避免过食刺激性食物。
患者,女,62岁,2015年12月29日初诊。患者2周前开始咽痛、左侧颈前痛,随后相继出现低热、心慌等症状,甲状腺功能:FT3 6.53 pg/mL↑(1.71~3.71 pg/mL),FT4 3.82 ng/mL↑(0.7~1.48 ng/mL),TSH 0.12 μIU/mL↓(0.35~4.94 μIU/mL)。心电图:心率:105次/min,窦性心动过速。刻下症见:咽痛、左颈前疼痛,心慌,畏热多汗,纳眠可,二便正常。舌淡红苔薄黄,脉细弦数。西医诊断:亚急性甲状腺炎?中医诊断:瘿痈,辨证:热毒蕴结证。治法:清热解毒,利咽散结。处方:蒲公英20 g,天葵子12 g,野菊花12 g,白花蛇舌草30 g,牛蒡子12 g,土贝母15 g,玄参15 g,僵蚕12 g,蜂房10 g,黄药子12 g,穿山龙20 g,柏子仁15 g。14剂,水煎服,1剂/d。并嘱其完善彩超、血沉、抗体等检查进一步明确诊断。
2诊:2016年1月14日,血沉:98 mm/h↑,TPOAb、TGAb、TRAb (-)。甲状腺摄碘率低,彩超:双侧叶实质回声改变,血流信号丰富。明确亚急性甲状腺炎诊断。患者服上药后心慌、多汗等症减轻,颈前疼痛消失,偶有夜间低热,二便正常。舌暗红苔薄腻脉细弦。上方去柏子仁,加石菖蒲15 g,川芎12 g,夏枯草12 g。14剂,水煎服,1剂/d。
此后患者定期门诊复诊,以上方为基础随症加减,至2016年2月临床症状消失,复查血沉12 mm/h,甲状腺功能恢复正常:FT3 2.99 pg/mL(1.71~3.71 pg/mL),FT4 1.07 ng/mL(0.7~1.48 ng/mL),TSH 2.00 μIU/mL(0.35~4.94 μIU/mL)。
按语:患者以“咽痛、颈前疼痛”为主症,根据前述分期“抓主症”辨治的原则,治疗以清热解毒散结为法,取“银翘散”合“五味消毒饮”加减为基础方。蜂房解毒止痛,僵蚕散结消肿,穿山龙化痰散结,是魏教授治疗甲状腺疾病常用药。黄药子,《本草纲目》谓之“凉血降火,消瘿解毒”,用治甲状腺肿大、疼痛最为适宜,虽含碘元素且对肝功能有影响,然魏教授认为现代药理研究的成果可参考,但不能视作用药依据,临证应以中医理论为指导,只要辨证准确即可应用,注意定期监测肝功能。
参考文献
[1] 陈家伦.临床内分泌学[M].上海:上海科学技术出版社,2011:393-394.
[2] 魏子孝.学用中医体会录[M].北京:人民卫生出版社,2010:16-20.
[3] 国家技术监督局.中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分[M].北京:中国标准出版社,1997.
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