名医传承 | 柴胡加龙骨牡蛎汤，治疗失眠这样用

*本文节选自《贾跃进应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠验案3则》，作者：梁晶晶、王钏钏、武润梅，指导老师：贾跃进，内容有删减。

贾跃进，主任医师，国家级名老中医，师承国医大师吕景山，曾拜名老中医李济春、王世民为师，从医30余载，临床经验丰富，擅长运用经方加减治疗失眠。

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之胸闷烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”该方由柴胡、半夏、党参、龙骨、牡蛎、桂枝、大黄、铅丹、茯苓、黄芩、生姜、大枣组成，是伤寒误下，病入少阳，邪气弥漫，烦惊谵语的证治。

病案资料

患者，女，38岁，2015年10月10日初诊。

患者平素性急、易怒。2年前因家中变故出现情绪不宁而夜寐不安，表现为入睡困难，每晚口服2片安定方可入睡。

症见：心慌易惊，噩梦纷纭，整日头昏沉，下肢乏力，腹满不思饮食，口干口苦，目干涩，大便偏干，舌红苔黄，脉弦而细。

中医诊断：失眠，证属胆热内扰、枢机不利。

方药：柴胡15g，黄芩片10g，法半夏10g，党参片10g，桂枝6g，白芍30g，葛根30g，龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，大黄4g，丹参10g，合欢花20g，炒莱菔子15g。7剂，水煎400mL，早晚分服。

二诊：入睡好转，睡前服1片安定即可入眠，但仍自觉心慌，纳可，大便正常，小便每夜4～5次，仍感下肢乏力，苔略腻，脉弦。前方加山萸肉15g，怀牛膝15g，炒酸枣仁15g，继服7剂。三诊：失眠明显好转，小便每夜2～3次。继服7剂，并减安定为半片。药后患者睡眠已安。

按语

患者平素性情急躁，又因家中变故扰心，忧思恼怒而使肝胆疏泄失调，气机郁滞，少阳受邪，胆木失荣，痰热聚膈，上扰心神而致魂魄不宁，虚阳浮越。贾跃进老师认为，失眠患者大多有不同程度的情志内伤史，而肝主情志，治疗宜从肝论治。方中柴胡、黄芩、半夏、党参和解枢机，龙骨、牡蛎镇潜安神，桂枝通阳活络，配合白芍调和营卫，合欢花解郁安神，枳壳宽胸理气，炒莱菔子和胃除胀、调畅气机。

本例患者病程较长，迁延难愈，贾跃进老师认为“久病入络”“久病必瘀”，故方中加入丹参活血化瘀。本案以柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，共奏清泄肝胆之热、调理枢机、重镇安神之功。二诊时患者仍下肢无力且有尿频，故加山萸肉、怀牛膝补益肝肾。三诊时患者症状减轻，效守前方的同时，嘱患者减少催眠药物的使用，逐步过渡到单纯使用中药治疗。此为阶梯疗法在失眠治疗中的运用^[1]。

体会

失眠的病机较为复杂，贾跃进老师认为，临证难以抓住主症的失眠，在使用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗时，要紧紧把握“胸满”“烦惊”的关键指征。具体表现包括：精神症状多，如入睡前多虑或心烦，易醒难眠，噩梦纷纷，心烦意乱，心情压抑；躯体症状多，如胸胁苦满，头两侧胀痛，少腹或全身痛，妇人月经不调；主诉自觉症状多，或失眠，或头痛，或全身痛，或不思饮食，或冷或热，对气温变化反应敏感；病位在肝胆，累及胃肠，如饮食易受情绪影响，生气后不思饮食或生气后腹痛，大便不畅。当然，处方用药时应灵活多变，不应拘泥于经方，而应辨证论治，谨守病机，因病施治，随症加减，才能药到病除。

参考文献

[1]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠症诊断与治疗指南[J].中华神经科杂志,2012,45(7):534.

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