穴位埋线对不随意运动型脑瘫患儿坐位能力的影响

(选自《针刺研究》2019年第九期)

穴位埋线对不随意运动型脑瘫患儿坐位能力的影响

金炳旭，赵勇，钱旭光，周园，赵伊黎，刘合增，符文杰，李诺

(广州中医药大学附属南海妇产儿童医院儿童康复科，广东佛山528200)

【摘 要】 目的：观察穴位埋线治疗不随意运动型脑瘫的临床疗效。方法：将不随意运动型脑瘫患儿随机分为对照组35例和埋线组33例。对照组给予常规康复治疗，包括运动疗法、健脾益肾通督按摩、体感音乐疗法、头针疗法，3周为1个疗程，疗程间隔2周，共治疗3个疗程;埋线组在此基础上选取肩髃、肩髎、天宗、天枢、华佗夹脊(颈4、腰1、腰4)进行穴位埋线治疗，每次选6～8个腧穴，每周1次，4周为1个疗程，疗程间隔1周，共治疗3个疗程。记录患儿坐位能力(LSS)分级、侧弯反射以及粗大运动功能评估量表(GMFM)A、B能区评分，判断患儿坐位能力变化及临床疗效。结果：两组治疗后LSS分级、侧弯反射及GMFM A、B能区评分均明显高于同组治疗前(P<0.01)，且埋线组均优于对照组(P<0.01)。埋线组临床总有效率为90.9%(30/33)，优于对照组68.5%(24/35，P<0.01)。结论：在常规康复治疗基础上应用穴位埋线疗法，能有效抑制不随意运动型脑瘫患儿原始反射，显著提高坐位能力。

【关键词】 儿童不随意运动型脑瘫;穴位埋线;坐位能力

【中图分类号】 R245.3 【文献标志码】 A

【DOI】 10.13702/j.1000⁃0607.180191

不随意运动型脑瘫是主要由重度缺氧缺血性脑病及高胆红素脑病引起椎体外系损伤后出现肌张力障碍和舞蹈性手足徐动的症候群，常伴有摄食和吞咽障碍、感觉障碍等。由于患儿存在上肢紧张后伸、头后仰等姿势控制障碍，获得稳定的坐位能力极其困难，而坐位能力的获得是独立行走的关键条件，因此获得坐位能力是此类型脑瘫康复治疗的重点和难点。目前临床治疗仍以Bobath手技为主，通过抑制原始反射对正常运动模式建立的阻碍，促进自律运动及随意运动。近年来针灸疗法在脑瘫的临床治疗中得到广泛应用，相关研究]表明，针灸与现代康复方法相结合可促进脑瘫患儿粗大运动功能及精细运动功能发育，促进损伤脑组织修复。大部分不随意运动型脑瘫患儿存在感觉过敏现象，躯干及四肢腧穴不能耐受毫针反复刺激，反而会诱发和加重异常姿势障碍。本研究采用穴位埋线治疗不随意运动型脑瘫，观察穴位埋线对此类型脑瘫的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至2017年12月在广州中医药大学附属南海妇产儿童医院儿童康复科就诊的70例不随意运动型脑瘫患儿为研究对象。采用随机数字表法将患儿分为埋线组和对照组，每组35例。埋线组脱落2例患儿(1例因反复呼吸道感染不能按时完成治疗，1例因家庭原因转回当地医院治疗)，对照组无脱落病例。本研究经佛山市南海区妇产儿童医院伦理委员会批准。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准

参照《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》[1]中不随意运动型脑瘫诊断标准。

1.3 纳入标准

符合诊断标准;性别不限，年龄1～3岁;粗大运动功能评估量表(gross motor function measure，GMFM)B能区<35分(换算后);无癫痫或处于癫痫稳定期;无严重智力低下及交流障碍;监护人自愿受试并签署知情同意书。

1.4 排除标准

合并严重心、肝、肾功能或凝血功能障碍;合并先天性遗传代谢病;埋线腧穴局部存在皮肤溃烂、感染等;癫痫发作期。

1.5 脱落标准

受试者未按研究既定治疗方案执行或未完成数据采集;受试者因各种原因中途退出研究计划。

1.6 治疗方法

对照组：给予常规康复治疗方法，包括运动疗法、健脾益肾通督按摩、体感音乐疗法、头针疗法。运动疗法以Bobath疗法为主，根据患儿临床发育水平及症状选择控制关键点手技、促通自律姿势反应手技、刺激本体感受器和体表感受器手技，每次40 min;健脾益肾通督按摩参照《儿童运动发育迟缓康复训练图谱》第6章内容[8]，结合患儿发育水平选择按摩手法，每次30 min;体感音乐疗法：患儿仰卧位于体感音乐床，确保头部枕在体感音乐床固定头枕上且颈、背、腰、臀及下肢紧贴床面，调整振动频率(60 Hz)及音量(30～50 dB)至患儿耐受范围，每次20 min。以上治疗均每日1次，每周6次，3周为1个疗程，疗程间隔2周，共治疗3个疗程。头针疗法以焦氏头针为主，主穴取运动区、舞蹈震颤区、足运感区、平衡区，伴轻微智力低下配穴取智九针，伴听力障碍配穴取晕听区，选取0.30 mm×(25～40)mm一次性针灸针，针尖与头皮呈15°～30°斜刺，快速进针后将针体推进至帽状腱膜下20～35 mm，留针2 h，留针期间捻转行针3次，每次2 min，间隔30 min，隔日1次，每周3次，3周为1个疗程，疗程间隔2周，共治疗3个疗程。

埋线组在常规康复治疗基础上予穴位埋线治疗：取肩髃、肩髎、天宗、天枢、华佗夹脊[颈(C)4、腰(L)1、L4]，每次选6～8个腧穴，将4-0 PGA缝线(华佗牌，1.5 cm)经注射针头针尖处穿入，1/3线体留在针尖外，患儿取合适体位，穴区皮肤常规消毒，医者右手持注射针头，对准腧穴刺入一定深度后针体逆时针旋转90°拔出注射针头，局部按压止血，并用无菌敷贴覆盖，4 h后揭去无菌敷料。颈夹脊向脊柱斜刺，天宗向肩髎透刺，肩髃向臂臑透刺，余穴均直刺。每周1次，4周为1个疗程，疗程间隔1周，共治疗3个疗程。

1.7 观察指标与检测方法

本研究采用盲法评价，即指标观测记录人员与结果分析人员对分组情况不知情，均于治疗前、治疗后各评估1次。

坐位能力分级量表(level of sitting scale,LSS)：将坐位能力分为8个等级层次，L1：头立直及坐位立直未建立;L2：辅助坐位下头立直持续30 s;L3：辅助坐位下躯干立直持续30 s;L4：仅需辅助骨盆坐位维持30 s;L5：独坐30 s但不能完成移动;L6：独坐30 s并能向前方移动;L7：独坐30 s并能向侧方移动;L8：独坐30 s并能向后方移动。LSS等级越高代表患儿坐位能力越好。

侧弯反射等级评定：依据脊柱倾角将侧弯反射分为强、弱、消失3个等级。患儿取俯卧位，以L5 棘突为轴心，脊柱正中线为固定臂，C7棘突与L5棘突连线为移动臂，移动臂与固定臂之间的夹角即为脊柱倾角。强：脊柱倾角≥10°;弱：0°<脊柱倾角<10°;消失：脊柱倾角=0°。等级越高代表患儿原始反射越强，坐位完善障碍越严重。

GMFM评分包括88项，分为A(卧位与翻身)、B(坐位)、C(爬与跪)、D(站立位)、E(行走与跑跳)5个能区[12]：A能区原始分51分，B能区原始分60分，C能区原始分42分，D能区原始分39分，E能区原始分72分，评估结果为每个能区原始分按满分100分折算后的分数。分数越高代表患儿粗大运动功能越好。

临床疗效判定：GMFM B能区总百分比提高≥15 %为显效;GMFM B能区总百分比提高<15%为有效;GMFM B能区总百分比无变化为无效。

1.8 统计学处理

采用SPSS21.0统计软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差(±s)描述，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析。以P≤0.05为差异有统计学意义的标准。

2 结果

2.1 两组不随意运动型脑瘫患儿治疗前后LSS分级比较

治疗前两组患儿LSS分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。与本组治疗前比较，治疗后两组患儿LSS分级坐位能力提高(P<0.01)。治疗后埋线组患儿LSS分级坐位能力提高的病例数较对照组增多(P<0.01)。见表2。

2.2 两组不随意运动型脑瘫患儿侧弯反射比较

治疗前两组患儿侧弯反射比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。与本组治疗前比较，治疗后两组患儿侧弯反射减轻或消失的病例数增多(P<0.01)。治疗后埋线组患儿侧弯反射减轻或消失的病例数较对照组增多(P<0.01)。见表3。

2.3 两组不随意运动型脑瘫患儿GMFM评分比较

治疗前两组患儿GMFM A、B能区评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后两组患儿GMFM A、B能区评分较治疗前均显著提高(P<0.01)。治疗后埋线组GMFM A、B能区评分较对照组提高更显著(P<0.01)。治疗前、后两组患儿GMFM C、D、E能区评分均为0。见图1。

2.4 两组不随意运动型脑瘫患儿临床疗效比较

治疗结束后，对照组总有效率为68.5%，埋线组总有效率为90.9%，埋线组临床疗效优于对照组(P<0.01)。见表4。

3 讨论

不随意运动型脑瘫的损伤部位主要在基底神经节，基底神经节损伤后造成随意运动调节障碍，临床表现为肌张力不稳定、肢体运动不随意、原始反射消除延迟、颈腰部无力、发音困难、吞咽功能障碍、面部表情及随意运动障碍，这也是此类型脑瘫儿童的主要临床特征,其发病率约占脑瘫患儿的20%。由于肌张力不稳定和原始反射难以正常消除，导致不随意运动型脑瘫患儿头部控制差、上肢后伸、腰部无力等障碍矫正困难，3～4岁以前常常难以获得稳定坐位能力，严重影响了粗大运动功能的进一步发育。因此，有效控制肌张力、消除原始反射是本型脑瘫的治疗重点，也是困扰临床康复的一大难题。

针刺疗法在脑瘫康复领域得到了广泛应用，对肌张力的调节作用显著，但近几年来，有学者认为痉挛型及混合型的脑瘫患儿不适合进行针灸治疗，针灸的强刺激会加剧因疼痛导致的肌肉收缩，从而使痉挛进一步加重。笔者在临床治疗中也观察到了这一现象，目前常用头针疗法治疗此类型脑瘫，体针疗法鲜有文献报道。穴位埋线疗法是针灸学的一个重要分支，具有“以线代针”的长效针感治疗效果，具有治疗时间短、刺激强度小等特点，避免长期针刺对局部的不良刺激和反应。故本研究采用穴位埋线疗法，观察其能否适用于不随意运动型脑瘫的临床治疗。

华佗夹脊穴是临床常用的经外奇穴之一。现代研究证实，穴区局部有丰富的运动神经、感觉神经及血管分布，针刺可改善穴区局部微循环及调节肌肉、骨骼和筋膜系统，通过血液循环到达全身各组织器官，缓解局部肌肉痉挛和提高肌力。肩髃穴为阳明经与阳跷交会穴，和肩髎、天宗均为手三阳经分布于肩关节部位的腧穴，穴区深部有三角肌、斜方肌、冈下肌以及胸神经后支等分布，针刺可松弛肩部肌张力，改善肩关节运动功能[18]。“经脉所过，主治所及”，故此三穴可治疗上肢及肩部疾病。天枢穴是足阳明胃经位于腹部的腧穴，穴区有腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌分布，上述肌肉通过筋膜与背腰部的竖脊肌、腰大肌、腰方肌相联系，因此，针刺天枢穴可解除腹肌和脊柱前、侧方肌群的紧张与痉挛，调整脊柱的外在平衡。

本研究结果显示，治疗结束时，两组患儿侧弯反射减弱、坐位LSS分级水平提高，坐位GMFM A、B能区评分增加，且埋线组疗效优于对照组，说明两种疗法均是有效的治疗方法，常规康复训练联合穴位埋线疗法疗效更佳。在对埋线组患儿的全程跟踪观察中，未发现患儿在穴位埋线治疗后出现刺激性紧张及异常姿势加重等现象。在埋线治疗后3 d内上肢后伸及头后仰会显著缓解，在进行Bobath训练时会更加轻松，患儿配合度更高。此外，所有埋线组患儿线体均吸收良好，无局部硬结、感染等，说明穴位埋线疗法临床应用安全。