两年前,我们心理咨询的护士英姐刚加入这个行业的时候,总是说颈痛。
她说,每天做一会儿事,这头就抬不起来,颈部酸痛,需要不停转动,令她心烦意乱。
因此,只要一有空,她就要到理疗科,做颈椎牵引,或者照频普仪、红外线仪。
但症状只能舒缓一阵子,第二天又恢复了原状。
她十分苦恼,问我这“颈椎病”怎么办?要不要做手术?
我看了她的x光片,报告单结果是:“四、五椎体轻度骨质增生”。
我说她是心理病。她“啊”一声说:“我有心理病?我的心情不坏啊!”
我说:“不信服几颗药试试。”于是给了她一些抗焦虑的药物。
几天以后,她说:“唉呀!我的颈真的不痛了。怎么会这样呢?”
我回答她:“其实,你的心情并不好。因为你被调到我这个没人愿意来的科工作。你是被逼的嘛!”
她尴尬地笑了笑,问:“我的颈痛和这有关系?”
“有!因为你气不顺,睡不好,神经兴奋度高,颈肌得不到休息,容易疲劳,当它充血肿胀时,你就会感觉疼痛,不舒服。”
她问:“那服这些抗焦虑、抗抑郁的药为什么会有用?”
“我们从源头上减缓了大脑的情绪反应,阻断了部分神经冲动,让充血的肌肉得到应有的休息,这痛就解决了。”
鉴别一个颈部疼痛的患者是否真的患有“颈椎病”可以从以下几方面加以判断:
(1)有没有神经和血管压迫征象
颈椎病多有臂丛神经受压的症状,出现手臂外侧麻痹,并可达手小指无名指端。
简单检查方法是:将手臂外展水平位,伸直,头向手臂相反方向用力向外伸拉。如果手臂麻痹加剧,并延伸至手指,伴有头昏晕者,证明有压迫,颈椎病可能性大;如果影响不大,症状只集中在颈及肩膀部位,活动时区别不明显,考虑心理疾病的可能性大。
(2)症状是否持续不退
如果疾病产生的症状持续,不因环境、天气和情绪而改变,颈椎病可能性大;反之,心理疾病可能性大。因为谁也无法在短时间内将已经生成的骨质变走。
(3)是否有失眠
失眠可以导致颈部的神经兴奋,刺激颈部肌肉细胞,引起充血肿胀,使颈部僵硬、强痛。这与颈椎病症状相似。如果有失眠,当先治疗失眠。失眠改善,颈痛减轻,证明是心理疾病;失眠消除,颈痛不减,颈椎病可能性大。
(4)患者性情是否敏感多疑
情绪敏感、易激动者,神经敏感度高,也容易刺激肌肉,产生兴奋,引起肿胀疼痛。有情绪障碍的人,更应该首先考虑心理疾病的可能。
慢性浅表性胃炎,实质是“心病”
人们通常做电子胃镜的原因就是因为胃不舒服,服了药也不见好转,于是想借助科学仪器检查一下自己的胃到底出了什么问题。
在电子纤维镜的报告中,最多见到的就是:“慢性浅表性胃炎”。
人们习惯认为:“慢性浅表性胃炎”,是因为胃粘膜充血,于是就采用相关的胃药处理。但这样的效果并不理想。因为我们忽视了,有很大一部分“慢性浅表性胃炎”是心理因素引起的。
心理因素刺激引致的胃肠神经兴奋,同样能够对胃粘膜产生刺激,出现充血、肿胀和易激惹等症状,这早已被医学界证实。因此, “慢性浅表性胃炎”的实质就是心理疾病。
鉴别上腹部不适是单纯性胃病,还是心理疾病,可以从以下方面加以考虑。
它们的区别在于:前者多以抽搐感、烧灼感、闷痛为主,伴有反酸、呕吐等,与进食或空腹密切相关;而后者以胃胀胃顶、呃逆作呕为主,只是干呕,并非实质性呕吐,且发无定时,通常与进食、饥饿时间无关,反而与情绪紧张相关。
这是因为胃是一个管状器官,内部有损伤,而一般人定时进餐后,即引起磨擦,胃酸刺激,从而出现症状。而胃肠神经性兴奋引起的上腹不适,通常涉及整个器官,而内壁未必有损伤,因此症状发作与进食或饥饿无关,自然也没有时间限制。
过去我们将这类心理疾病按消化内学科的角度,定位于“胃肠神经官能症”,现在称“胃肠神经症”,实际上这都应该属于心理疾病的范畴。
临床证实,“慢性浅表性胃炎”一般很难治愈,原因就在于没有从根本上消除心理刺激因素。
目前,国外许多报道证实,在这类疾病患者的治疗方案中加入少量抗焦虑和抗抑郁剂,就会收到良好的效果。这一点也从另一个角度证明了“慢性浅表性胃炎”是一种心理疾病的结果。
“神经衰弱”是个代名词
“神经衰弱”是一些医务工作者和群众最多接触的医学名词。只要有头痛、头昏、注意力不集中、记忆力下降、胡思乱想、心烦意乱、躁动不安、没有安全感和睡不着觉等等精神症状的人,都可以用“神经衰弱”来形容。所以“神经衰弱”应该算是个代名词。
问题在于现在有“神经衰弱”的人,绝大多数都是到大型综合医院的神经科就诊,而知道这个病应该到精神心理科就诊的人却是少之又少。
“神经衰弱”一词,按中文字面意思解释就是指人的神经已经衰弱了。既然“神经衰弱”了,人们自然就想到找神经科的大夫看病。
然而,这样获得的治疗效果却十分有限。以至于人们都有这样一个印象,那就是“神经衰弱治不好”。
事实上,神经衰弱是由一大组精神症状组成的疾病,患者本应该到精神心理科进行治疗。但人们不知道。为什么会出现那些“该买米的人,却跑到了卖酒的铺子里”这个问题呢? 为了这个问题,我翻查了大量相关书籍,才真正解开了这个疑惑。
英语neurasthenia这个词的来源是Beard于1869年提出的概念。中文翻译过来就是神经衰弱的意思。
《精神病学。英汉双解词典》中,解释它指两种类型的状态:
一种是指在精神活动后主诉疲劳感增加,常伴有一定程度的职业表现欠佳或应对日常事务的效率下降。对精神疲劳的典型描述是使人分心的联想或回忆,令人不愉快地闯入脑海,注意力集中有困难和普遍地思考问题缺乏效率。
另一种是强调在轻微劳动后,身体或体力虚弱,乃至耗竭的感受,常有头昏、紧张性头痛和普遍的不安定感。对脑力和体质下降的担心、易激惹、快感缺失和各种各样轻微的抑郁和焦虑症状都很常见。
过去诊断为神经衰弱的许多病例,大概会符合现今的抑郁障碍或焦虑障碍的标准。《实用内科学》中也指出:这一综合征可见于多种不同的疾病,例如某些身体疾病、抑郁症、焦虑症或某些精神分裂症早期与恢复期。由于这些疾病的性质、预后各不相同,治疗原则和方法有很大区别,临床上应做到细致观察和检查,认真做好鉴别诊断,防止误诊和误治。
查不出身体原因者,通常诊断为神经衰弱,这一诊断在19世纪末20世纪初非常流行,后来由于焦虑症被分离出来,欧美各国对它的诊断相应减少。
“隐匿性抑郁症”(masked depression)的概念提出之后,以身体不适为主要表现的一组特殊抑郁症得到重视,使神经衰弱的诊断又进一步减少。
现在,欧美诸国已经很少使用神经衰弱这一诊断名称。美国官方精神疾病分类中已经取消了这个诊断。原来能诊断为神经衰弱的许多病例,经过细致的收集病史和检查,发现符合目前焦虑症和抑郁症的诊断标准。
由此也可以证明我认为“神经衰弱”是个代名词的观点是正确的。而我国的情
况特殊,许多专家还是认为一些病例用神经衰弱可能更适合国情,因而仍然在精神疾病诊断标准中保留了这一诊断。
但我认为这一诊断保留的弊病较大,它的存在只在单方面便于医生的诊断,却极易误导群众,增加不必要的医疗开支。这一大批医不好的“神经衰弱”患者,可以无休止地到处就诊和重复检查,给我们新建立的社会医疗保障制度带来巨大压力。因此,建议有关方面取消这一诊断病名。希望有关部门能重视这个问题。
“植物神经功能失调”,是为敷衍了事
临床上有许多躯体不适的症状查来查去查不到原因。因此,医生们往往习惯于用“植物神经功能失调”来形容。这就是为什么“植物神经失调”会如此流行的原因。这个“植物神经”现时规范叫“自主神经”。
因为这个“诊断”包罗了相当一部分疾病,就像“疏菜”这个词一样,随便什么菜都可以称为“疏菜”。
所以,我认为这个医学名词太笼统,不能明确反映疾病的性质,而医学诊断上也没有这个病名,治疗上更是缺乏相应的指导意义,自然它的治疗效果就相当差。
因此,“植物神经功能失调”只能算是个敷衍了事的结果。那么到底这个名词有什么意义?它的实质是什么?
说到自主神经,我们就有必要认识内脏神经。内脏神经是整个神经系统的一部分,主要指支配内脏和血管壁上的平滑肌、心脏和腺体活动的神经。大脑皮质通过内脏神经实现对这些器官的调节和控制。它包括内脏运动(传出)神经和内脏感觉(传入)神经。
内脏运动神经就称为自主神经,由于形态和功能不同,医学上又将自主神经分为交感神经和副交感神经两种。
自主神经与人们概念中的躯体运动神经不同。
首先,躯体运动神经支配骨骼肌;而自主神经支配平滑肌、心肌和腺体,如胃肠的消化排泄过程、令心脏跳动和出汗等。
其次,躯体运动神经是直接受大脑的指挥,并经脑干和脊髓直达肌肉;而自主神经还必须在中途多一道交换“信息”的程序。
三是,在功能上,躯体运动神经一般都受意志的支配,使我们想笑就笑,想做什么动作就做什么动作;而自主神经则不直接受意志的控制,所以称为“自主”神经。因此我们不能用意志控制心跳、咳嗽或呕吐泻泄等。
自主神经的功能是,它能够通过旗下的迷走神经、盆内神经、肠系膜丛、膀胱前列腺丛等,对人的心、肝、脾、肺、肾、胃肠、盆腔、膀胱前列腺、卵巢子宫附件等进行双相控制。
自主神经的两个方面:交感神经与副交感神经对同一器官的作用是对立统一的。例如,心脏,交感神经使心跳加快、加强,副交感神经使之减慢、减弱;对于胃肠活动,交感神经使之减弱,出现厌食、纳呆,而副交感神经使之加强,又出现肠鸣、腹泄、呕吐等。 但从整体来说,交感和副交感神经又是密切协作的。当交感神经兴奋时,副交感神经就处于抑制状态;相反,副交感神经兴奋时,交感神经受抑制。
当人体的精神处在安静状态时,副交感神经占主导,心跳减慢、血压较低、出汗减少;而处于焦虑紧张状态时,交感神经占主导,心跳加速、血压升高、出汗多、腹胀、呼吸气促、血糖增高、尿频等。
由此可以看出“植物神经功能失调”的含义就是大脑功能的失调。大脑功能失调的根本原因就是心理失衡。我们在心理咨询门诊中,经过仔细询问,发现大部分“植物神经功能失调”的患者就是焦虑症和抑郁症。
慢性非特异性结肠炎,心理因素占主导
本来我对这个疾病的认识并不多。但在1991~1992年,我所在的中医科搞了一个科研课题,是用一种中药灌肠治疗慢性结肠炎。结果当时真的收治了不少这类疾病患者。虽然经过治疗部分患者确实有了一些改善,但不知什么原因复发率却很高。
1994年我进修心理回院后,还有一部分患者找我看病,这样就使我有机会再次用一种全新的角度审视这种疾病。
慢性结肠炎,多是指一种慢性的、原因不明的非特异性溃疡性结肠炎。
病变部位主要限于结肠的粘膜,且与溃疡为主,多累及直肠和远端结肠,也可以遍及整个结肠。主要症状有腹泻脓血便、腹痛、和里急后重。病程漫长,轻重不一。
《实用内科学》认为产生的原因可能与下列因素有关:
(1)免疫:这是目前为止,最受关注的发病因素之一。可以从体液学说、细胞免疫及部分动物实验找到一定证据,具有一定说服力。但我认为依然不够完整。因为它并不能解释病灶固定于结肠的原因。
(2)遗传:关于慢性非特异性结肠炎的遗传病因研究,国内缺乏相应有力证据,只是假设。
(3)感染:目前此病还没有能检验出相同的细菌、病毒或真菌,有人认为产生的粘膜炎性反应与许多感染性腹泻类似,所以有可能是先感染致病菌,而后由非致病菌引起余下症状。仍然缺乏说服力。
(4)精神神经因素:可能为此病的重要病因。精神刺激因素作用于大脑,使大脑皮层活动障碍,再影响自主神经系统的调节功能,令副交感神经兴奋,导致肠道运动亢进、肠道平滑肌痉挛收缩,引起组织缺血、毛细血管通透性增加,从而形成肠粘膜的无菌性炎症反应,出现糜烂及溃疡。这与我们在自主神经概念中的肠系膜下丛神经有密切关系。
(5)溶菌酶:认为肠壁分泌过多的溶菌酶破坏粘膜的保护作用,因而招致细菌的侵入,发生粘膜坏死。但患者的溶菌酶分泌过多有可能是炎症刺激的结果,而非病因。
(6)过敏:认为少数病人对某些食物过敏,如有人从患者食谱中排除或进行脱敏一些食物,可以使部分患者的病情好转,甚至痊愈,提示发病可能与过敏有关。但却不能证明,为什么过敏的部位只局限于结肠而不涉及其他消化道。
再从慢性结肠炎的治疗看一看。从《实用内科学》中可以看出对于慢性结肠炎并没有真正有效的治疗手段,只有对症治疗。并且强调“镇静”的作用。原因是这种病人往往神经过敏、情绪紧张,必要时可给予镇定安眠药治疗。
现在,我们已经清晰认识到“慢性结肠炎”的本质。毋庸置疑,它就是一种心理疾病。在心理咨询门诊中,我对三十多例该类患者进行治疗,只运用小剂量抗焦虑药和SSRIs类抗抑郁药物即取得良好效果。
慢性盆腔炎,宜“内外”夹攻
女性内生殖器官,包括子宫、输卵管、卵巢及其周围结缔组织、盆腔腹膜等发生感染时称为盆腔炎。盆腔炎为妇女常见的疾病。
致病的途径主要有:①微生物感染;②人工流产;③阴道冲洗;④置入节育器;⑤节育术的运用。
通常急性盆腔炎属纯妇科问题,本书撇开不谈。而慢性盆腔炎就多由急性盆腔炎发展衍变而来,因此其临床表现除了妇科临床常见的症状外,一般还夹杂许多心理征候。
慢性盆腔炎,如果久治不愈,往往会产生严重后果,除影响生育、夫妻性生活外,通常还会引起家庭关系紧张、工作效率低下,对家庭生活素质构成威胁。
盆腔内的不适感,会通过自主神经的内脏感受器,将接收到的“信息”,通过感觉神经,传递至大脑,引起失眠、头昏,人会由此而变得焦虑、抑郁、烦躁、没有耐心和容易疲乏。
而这种情绪障碍导致的不愉快感,反过来也会影响大脑的加工处理,并通过自主神经的交感神经(如盆内神经)传递回相应的组织,使局部血流加速,白细胞堆积,炎症反应加剧,造成恶性循环。导致“慢性盆腔炎”难以彻底治愈的结果。
因此,对于慢性盆腔炎,如果从妇科角度为主,给予正确的治疗方案。再辅以心理方面的帮助,进行必要的情绪控制,改善睡眠质量,调节生活节奏,那么许多过去医不好的慢性盆腔炎患者就有痊愈的可能。
这一过程的实施并非一位医生或者患者本身努力就能实现,还关系到家庭成员的配合,工作单位的理解。同时也希望临床相关学科能一同携起手来,重视和探讨这个问题。
更年期综合征,宜“平稳过渡”
《实用妇产科学》中定义:更年期是妇女自生育旺盛的性成熟期逐渐过渡到老年期的一段岁月。更年期属人体衰老的自然过程。但是,在这个过渡时期中,大部分妇女却被一系列或轻或重的症状所困扰,重者由于心身不适,造成家庭生活能力下降,工作学习能力减低,情绪和行为上发生明显改变。这些症状统称为“更年期综合征”。
郑惠国的《现代妇科治疗学》将更年期综合征的表现概括为以下方面:
(1)心血管系统:潮红潮热、心悸、血压不稳定、头晕、耳鸣及周围血管功能失调;
(2)神经精神系统:神经质、易怒、抑郁、失眠、健忘、头痛及夜汗;
(3)月经改变:周期紊乱及延长,经量渐减;
(4)骨及关节症状:骨质疏松、关节痛;
(5)泌尿生殖系统:萎缩性阴道炎、尿频尿急等。
除了临床表现之外,《实用妇产科学》还对产生更年期综合征的病因进行了描述,认为:“妇女进入更年期以后,家庭和社会环境可以加重身体与精神的负担,引起不愉快的忧愁、多疑,从而使疾病易于发生或本来已有的某些症状加重。同时,个性特征与精神因素引起精神状态不稳,产生心悸、头昏、头痛、易激动、失眠、多虑、抑郁等,有时甚至喜怒无常,状似精神异常,被邻居或工作单位的同事误认为是精神病。”
从这段文字可以看出,更年期综合征就是生物疾病与心理疾病兼而有之的综合征。
分析表明,更年期症状的产生,主要是因为人体机能衰退,大脑功能逐步减退,下丘脑和垂体功能退化而形成。由于激素水平下降,妇科医生目前往往提倡运用单纯激素治疗。
但精神医学界则认为这还不够,应该加强心理治疗和精神药物的对症治疗,如运用抗焦虑剂和抗抑郁剂。
事实是,单纯激素治疗,效果并不理想。有的患者经过激素治疗后,已经恢复正常水平以上,躯体症状有好转,甚至改善,但依然不能消除情绪障碍,自我感觉不理想,如失眠、头晕等。
雌激素治疗还有另外一个弊病:部分患者在常规剂量内,除了可能引起子宫出血外,还可能引起白带增多、乳房胀痛、水储留、体重增加、胃肠道不适、肝功能异常、头痛、血压升高等一大堆问题,甚至还可能诱发子宫膜癌和乳腺癌。
当然,这其中的比率并不明确,发生情况还可以根据情况把握和调节用量,甚至停药。虽然不足为惧,但还是有令人不安因素的困扰。
我认为更年期综合征患者既然大脑功能随年龄下降,最终都要停经,激素紊乱在所难免,只不过是更年期这一过程“日子难熬”罢了。单纯补充雌激素,是延缓“衰老”的一种方法,但人为改变体内环境未必是上策。
反观,对症治疗更符合人类发展的自然规律和要求。因此,小剂量运用精神药物,对症治疗,如,失眠就催眠、焦虑就抗焦虑、抑郁就控制抑郁。
当情绪不稳受到控制,日子就好过了,也不影响正常的生活工作。“平稳过渡”后,自然减药,再逐渐停药,就达到了我们对更年期治疗目的。其过程不会对人体造成实质性伤害,也更符合人类生长和衰老的过程,有利于身心两方面的健康。
概而言之,我认为:如果能运用小剂量激素加小剂量抗焦虑、抗抑郁药,再配合心理辅导那就最好。这样一方面既适当补充激素水平,又能控制情绪,调节神经,效果自然会更好。
目前临床上我已收集到不少病例,比之单纯治疗疗效显著,但这种治疗方法还停留在我个人的临床经验上,尚有待进一步观察和总结。大家不妨试试。
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