四川文氏皮科之艾儒棣教授治疗皮肤慢性溃疡经验浅析
肖敏,雷晴,陈明岭等
吾师艾儒棣教授师从于蜀中疡医大师文琢之教授,从事中医外科学临床教学科研工作40余年,上下求索,累积了极为丰富的临床经验。尤为精通治疗痈疽疮疡,善用传统膏丹丸散,对皮肤慢性溃疡的病因病机和治则治法有独到的见解。
1.病因病机
吾师认为,历代先贤对该病论述颇丰,一言以概之即外感六淫、内伤七情、饮食不节或房劳过度,导致脏腑正常功能失司,气血瘀滞,郁结成脓,乃生痈疽;日久破溃脓出后,久病致虚,久病致瘀,气虚血瘀,以致经久不愈或反复溃烂。皮肤慢性溃疡最为常见的发病部位是下肢胫骨外皮肤,即“臁疮”好发部位,该病处系多气少血的经络或多血少气的经络循行部位,气血亏虚则无所化生新肉,气血未复多致再发。
1.1从虚论
皮肤慢性溃疡患者多有气虚下陷的病史或临床表现,如长时间站立、长时间行走或负重,常自觉走路后下肢沉重肿胀,疲乏欲歇;久病后,大多表现出“疮口下陷,脓稀少或脓液恶臭腥秽,肉芽灰白或暗淡”等虚疡征象,这些都是气虚下陷的临床表现。血虚常表现出肌肤失于濡养,皮肤萎黄,毛发干枯,爪甲苍白,手足发麻,舌质淡白,脉象沉细,正如皮肤慢性溃疡久病后的常见症状。
1.2从瘀论
久病患者常有血瘀的表现,如皮损反复隐痛,入夜尤甚,多是因虚中夹瘀所致,血瘀证常见的临床表现是皮肤颜色暗黑,肌肤甲错,板滞木硬,毛发不荣,痛有定处,固定不移,舌质瘀暗,脉象沉涩等。
1.3中虚失养
依据《黄帝内经·素问·六节藏象论篇第九》云:“脾胃大肠小肠三焦膀胱者,仓廪之本,营之居也,名曰器,能化糟粕,转味而入出者也,其华在唇四白,其充在肌。”参详《外科正宗·卷之一·痈疽治法总论第二》提出的经典理论:“盖疮全赖脾土,调理必要端详。”总结先贤的宝贵经验,继承其学术思想,结合多年临床经验,吾师认为治疗皮肤慢性溃疡,在辨证论治的基础上,多以补虚祛瘀为主要治法。补虚不仅仅指补宜气血,还囊括了健脾养胃的思想。脾胃运化得司,气血自然得养,溃疡自然得复。
皮肤慢性溃疡的病机主要从“虚”、“瘀”论。气虚失于温煦,失于推动,加重血瘀;反之,瘀血阻塞经脉,阻碍气血运行,久而久之脏腑功能失司,气血生化之机受阻,以致新血不生,正气不复,疮面难以得到气血精津的濡养滋润,新肌不生;二者互为因果,积年累月,“虚”、“瘀”顽存,溃疡迁延不愈。脾虚胃弱,气血生化之源失司,气血无从化生,亦会致溃疡日久不愈。
2.辨证论治
疮疡溃后每日流脓血则耗伤正气,脱腐后生新全赖气血之充养。因皮肤慢性溃疡的本质是虚中夹瘀,活血祛瘀亦然是不可或缺的治法,做到补虚和祛瘀相结合,才能取得满意的临床疗效。皮肤慢性溃疡中医辨证可分为气血亏虚证、气滞血瘀证、脾气亏虚证、湿热蕴毒证。以上四个证,可单独见于患者,亦可同时出现。根据溃疡面的不同症状,外治法分为提脓祛腐法、生肌收口法、收口敛皮法和解毒生肌法,治疗时,均先用生理盐水冲洗疮面,医用棉球拭干疮面后换药。
2.1内服方剂
2.1.1气虚血亏证
形体失养,神疲乏力,气短懒言,或烦躁不安,面色淡白或萎黄,头晕目眩,唇甲色淡,心悸失眠,毛发失养,舌体淡瘦舌苔薄白或无苔,脉细弱。溃疡面颜色淡红或苍白,边缘质硬,无脓或上覆少量清稀脓液,略带腥味,腐肉不易脱,新肉不生,伴有隐隐疼痛。以益气补血、合营生肌为治法,方选人参养营汤(人参9g,茯苓9g,白术9g,甘草9g,黄芪15g,当归9g,熟地黄9g,白芍9g,肉桂9g,陈皮6g,远志6g,五味子6g)。方中人参、茯苓、白术、甘草、黄芪益气健脾;当归、熟地黄、白芍补血养肝;肉桂鼓动气血生长,使甘温之品能得其生化而为血;陈皮行气活血;远志宁心安神定志;五味子收敛神明,使营行脉中而布于五脏。
2.1.2气滞血瘀证
胸胁脘腹胀闷疼痛,偶有刺痛,或有痞块,时消时聚,皮肤色暗,肌肤甲错,舌紫或有斑点,脉弦涩。溃疡面颜色暗红或紫黑,边缘质硬,无脓或上覆脓液清稀,略带腥味,伴有刺痛,入夜尤甚。以行气活血、化瘀生肌为治法,方选加味乳没散(黄芪30g,蜈蚣1条、桃仁10g,当归10g,赤芍10g,川芎10g,牛膝9g,制乳香6g,制没药6g)。方中黄芪补气生肌;蜈蚣行气活血,力大而专;桃仁、当归、赤芍、川芎活血化瘀;牛膝引药下行;制乳香、制没药皆为行气活血生肌之品。故全方共奏行气活血、化瘀生肌之功。
2.1.3中虚失养证
食少,腹胀,食后尤甚,大便溏泻,神疲肢倦,舌淡苔白,脉细无力等为常见症的证候。溃疡面下陷,颜色淡红或苍白,疮口脓腐已尽,色泽不红活,新肉不生,伴有隐隐疼痛。以益气健脾生肌为治法,方选加味异功散(南沙参24g,白术12g,茯苓15g,甘草5g,连翘12g,牡丹皮10g,陈皮10g,当归12g,山药15g,葛根12g)。方中南沙参、茯苓、白术、陈皮、甘草为五味异功散,是健脾益胃之常用方;加山药更助其健脾之功,脾运得复则生肌之力旺盛;连翘、牡丹皮解余毒而活血;当归活血补血助其生肌之力;葛根升脾阳,脾阳上升,利于生肌敛皮;甘草和中解毒。全方共奏调和营卫、健脾益胃、生肌收口之功。
2.1.4湿热蕴毒证
发热口渴,胸闷腹胀,肢酸倦怠,咽喉肿痛,小便黄赤,或身目发黄,舌红,苔黄腻,脉滑数。溃疡面颜色淡红或深红,皮损发热,上覆脓液浓稠,色黄或色绿,伴有腥秽恶臭,伴有灼热疼痛。以合营生肌、清解余毒为治法,方选加减补血解毒汤(金银花藤24g,连翘10g,生黄芪20g,当归10g,黄柏12g,牡丹皮12g,山药15g,豨莶草12g,野菊花15g,甘草3g,桔梗10g)。本证患者虽然有热毒为脓的临床表现,但其基础病机是体虚久不生肌收口,以体虚为本、热毒为标,因而其治疗以合营生肌,清解余毒为治法。方中金银花藤、连翘清解余毒;黄柏清热利湿消肿,使溃疡肿势消退,毒随小便去;生黄芪、当归调补气血,养血合营;牡丹皮解毒合营生肌;山药健脾益胃;豨莶草、野菊花助金银花藤、连翘清解余毒而佐用之;甘草调和诸药;桔梗载药力直达病所。
2.2外用制剂
2.2.1提脓祛腐法
溃疡面肉芽颜色不鲜,脓少,或有腐肉不脱者,以提脓活血生肌为治法,方选自拟九一丹合红油膏外用。自拟九一丹组方:煅石膏、煅龙骨、朱砂合用9份,七星丹1份(水银、火硝、白矾、铜绿等)。红油膏组方:当归5份、苍术5份、白芷4份、紫草4份、大枫子4份、黄柏10份、广丹10份、菜油84份、黄蜡30份。将自拟九一丹撒布于疮面,红油膏摊于医用纱布上,外盖于疮面,绷带包扎即可,每日更换敷料1次。方中煅石膏、煅龙骨、朱砂以祛湿解毒生肌;七星丹提脓祛腐,以利生肌;当归佐白芷以活血祛脓,使溃疡面红活生新;紫草佐大枫子、黄柏解未尽之余毒;苍术配菜油、黄蜡润皮生肌,促疮面愈合。
2.2.2生肌收口法
溃疡面脓液已尽,疮面红活者,以生肌收口为治法,方选自拟生肌散或白糖方。自拟生肌散组方:煅石膏15g,煅龙骨15g,朱砂3g,冰片1.5g。白糖方制作:适量优质透明的白砂糖,平铺于无菌方盘内,在紫外线灯照射下消毒30分钟即可。将自拟生肌散撒布于疮面,红油膏摊于医用纱布上,外盖于疮面,绷带包扎即可,间日更换敷料1次。或把白砂糖均匀撒布于创面上,厚约2mm,略大于创面,上盖无菌纱布,并用胶布固定。白砂糖性味甘,寒,无毒,和中助脾、缓肝气。
2.2.3收口敛皮法
溃疡面新肉生长红活,疮面变浅而又久不敛皮者,以生肌收口敛皮为治法,方选敛肌散。组方:煅龙骨5份、硼砂1份、蛇皮(砂炒炮)2份、臭梧桐叶(洗净晒干)4份。将敛肌散均匀撒布于疮面,再用医用纱布包扎,每日更换敷料1次。方中煅龙骨吸未尽之毒;蛇皮以皮敛皮,佐臭梧叶解毒坚表;硼砂性酸能收化余腐,诸药细末外用促使疮面及早愈合。
2.2.4解毒生肌法
下肢慢性溃疡,疮面颜色晦暗,上覆臭秽脓液,疮面周围皮肤色暗,伴有静脉曲张者,以解毒生肌为治法,方选自拟猪蹄洗方。组方:猪蹄1只、鲜漏芦花100g。上药煎汤外洗。漏芦味苦咸寒,有解毒消痈、活血通脉的作用。以猪蹄以皮养皮,共奏解毒生肌之功效。
3.讨论
吾师艾儒棣教授总结多年临床经验,参详历代医家论述,提出皮肤慢性溃疡从“虚”从“瘀”论,自拟数个内服方和外治方,充分体现了中医外科学的治疗特色,取得满意的临床疗效,可供同道参考。
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