X线入门▎肺癌的X线表现(下)

周围型肺癌

周围型肺癌是指肿瘤发生在肺段以下支气管的肺癌，见图1、图2。

图1：右肺上叶周围型肺癌。右肺上叶肿块，可见分叶征典型，有毛刺征但不典型

图2：右肺上叶周围型肺癌。右肺上叶肿块，可见毛刺征典型，分叶征不明显

早期周围型肺癌

多数文献将体积小的周围型肺癌，例如将＜2 cm者称为早期周围型肺癌。早期周围型肺癌在胸片上表现为小结节影，或者是小片磨玻璃密度影。早期周围型肺癌往往因为体积小、密度淡、形态不典型而漏诊、误诊。

进展期周围型肺癌

胸片多以直接征象为主。

直接征象：周围型肺癌在胸片上以孤立的结节或肿块为主要表现。如果具备以下特征，需考虑周围型肺癌的诊断。

分叶征：肿块的轮廓呈多个弧形隆起，弧形相间的地方为凹陷表现。分叶征一般认为主要是因为肿块各部分生长速度不同造成的。

肿块边缘毛刺征、肿块边缘模糊：一般认为是肿瘤浸润性生长造成的。

肿块内空洞形成：往往是偏心后壁空洞，洞壁不规则或有壁结节。

肿块在数月内明显增大：随诊观察肿块的进展情况有利于定性诊断。通常肺癌肿块常常在数月内有明显增大。肿块数天或数周后明显增大、数月到数年内无明显增大、肿块缩小均不符合肺癌的典型表现。

间接征象：即肿块周围征象。邻近胸膜的周围型肺癌可导致胸膜和肿块间呈线状或幕状影，一般是肿块内瘢痕收缩牵拉所致。

转移和侵犯征象：基本同中央型肺癌。包括肺门淋巴结转移导致肺门增大，纵隔淋巴结转移导致纵隔增宽、气管移位，侵犯胸膜导致胸腔积液等。

弥漫型肺癌

弥漫型肺癌主要有两种胸片表现形式，一种是广泛弥漫分布的细小结节或多发结节，另一种是大片实变影。两者均易误诊。见图3a、3b。

（图3a）

（图3b）

图注：弥漫型肺癌。双肺弥漫分布粟粒样结节，右肺下叶大片实变影(图3a)。复查胸片(图3b)病情进展，实变扩大，结节增大。后经病理活检证实为肺癌

肺转移瘤

血行转移而来的肺转移瘤胸片的常见表现是双肺多发结节或肿块(图4)，少见表现是单发结节肿块。沿淋巴管转移的肺转移瘤更少见，主要胸片表现是肺门纵隔淋巴结增大，伴肺内索条影及沿索条影的串珠状小结节影。

图4：肺转移瘤，双肺多发结节和肿块

胸片诊断肺转移瘤需结合病史，有原发瘤病史且胸片为常见表现时，诊断成立的可能性很大。有原发瘤病史但为孤立结节或肿块、索条影等少见表现时，不能轻易排除转移瘤的诊断，必要时需行病理诊断。无原发瘤病史需要详查各脏器，积极寻找原发灶，不能发现原发灶者要考虑其他诊断。成人肺转移瘤中比较常见的原发瘤主要是乳腺癌、结肠癌、胃癌、肝癌、甲状腺癌等，儿童青少年肺转移瘤比较常见的原发瘤主要是肾母细胞瘤、骨肉瘤等。

作者

北京大学人民医院 陈雷