来源丨医生汇 作者丨钱德慧
患者马××,男,30岁,四川仪陇人, 2014-01-10 入院
主诉:反复胸闷3年,伴双下肢水肿9天
现病史:3年前因胸闷于当地医院诊断“三尖瓣反流、右心大”。无心悸、气促,无双下肢水肿。9天前开始出现双下肢水肿、活动时气促及乏力。
个人史及家族史:吸烟10年,1包/天;饮白酒,1-3次/周,100g/次。 父亲有“高血压”,否认家族类似病史。
体格检查:血压132/92mmHg,脉搏86次/分。颈静脉无怒张,双肺未闻及啰音,心界扩大,心率104次/分,心律绝对不齐。肝肋下4厘米,双下肢重度凹陷性水肿
入院后检查:
1.三大常规、凝血六项、肾功能、血气分析、心肌损伤标志物及BNP正常
2. 肝功能:ALP、GGT增高(图1)
图1
3.胸片:巨大右心(图2)
图2
4.心电图示:心房颤动、心电轴右偏、完全性右束支传导阻滞、心脏顺钟向转位,T波改变。(图3)
图3
5.腹部彩超:
肝脏:右叶斜径16,肝断面增大,肝静脉明显增宽(右支2.4,中支2.2,左支2.0);
下腔静脉内径4.0;
胆囊壁粗糙增厚;
胰、脾及双肾未见异常;
6.心脏彩超(新桥医院,入院第1天,图4)
左房32,左室40
右房横径100、上下径106
右室前后径65、横径81、上下径62
肺动脉主干24,右室流出道60
右室EF34%;左室EF 66%,室壁未见节段性运动异常
三尖瓣:无增厚,开放正常,瓣环52,关闭时瓣口对合差,明显缝隙19,反流面积37cm2,流速190cm/s,压差15mmHg
图4
初步诊断:
1.右心功能不全;
2.心房颤动;
3.完全性右束支传导阻滞
4.右心增大原因待查
进一步检查:
左冠状动脉造影未见明显异常,右冠状动脉造影示右冠近端开始完全闭塞,远端侧枝循环建立,考虑陈旧性。
最后诊断:
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
1.1缺血性心肌病
1.2右房、右室增大
1.3三尖瓣重度关闭不全
1.4心房颤动
1.5心功能II级
治疗
1.药物治疗
阿司匹林肠溶片100mg,qd
阿托伐他汀钙片20mg,qN
氢氯噻嗪片25mg,qd
螺内酯片20mg ,qd
单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg,qd
比索洛尔片5 mg,qd
曲美他嗪片20mg,tid
低分子肝素钙注射液0.4ml,q12h
2.手术治疗
冠状动脉旁路移植、人工三尖瓣置换、上腔静脉-右肺动脉连接术
术中见:
1.心脏扩大,右房右室巨大,右室表面见大量散在花斑样梗死灶
2.三尖瓣瓣环扩大,直径6cm,瓣口重度关闭不全
3.右冠状动脉直径1.5mm
1.手术前后心脏彩超对比:
术前(01-11)右房横径(mm) 100 , 右室横径(mm) 81, 反流面积(cm2)37;
术后(02-05)右房横径(mm) 68 , 右室横径(mm) 53, 反流面积(cm2)0;
2.手术前后胸片对比(图5)
图5
3.出院带药:
阿司匹林肠溶片 100mg,qd
阿托伐他汀钙片20mg,qN
氢氯噻嗪片25mg,qd
螺内酯片20mg,qd
氨氯地平片,5 mg,qd
曲美他嗪20mg,tid
华法令钠片3.75mg,qd
随访
症状:无胸闷、心悸、气促,无双下肢水肿;
胸片:(图6)
图6
心电图:
术后3个月:房颤转为阵发性房性心动过速(2:1),完全右束支阻滞
术后4个月:窦性心律,完全右束支阻滞
心脏彩超随访:术后7月(图7)
图7
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