主诉：
患者，女，61岁，主因''双下肢水肿1年，间断发热2周''入住医院肾内科。
患者1年前出现双下肢水肿，当地医院查尿常规示蛋白3+，同时发现血糖水平升高，空腹血糖10.8mmol/L，诊断为''2型糖尿病''。
给予口服降糖药物治疗，因不能耐受药物不良反应，改为胰岛素控制血糖，间断口服金匮肾气丸、利尿剂等药物治疗，水肿时轻时重，尿蛋白波动于2+~3+之间。
3个月前双下肢水肿加重，于是进行肾组织活检，病理示Ⅰ期膜性肾病，2周前出现发热，体温最高达38.5℃，伴咳嗽、少量白色痰，自觉左侧下肢内侧出现大小约20cm×20cm皮损，伴红、肿、皮温高、触痛。
当地诊所考虑''上呼吸道感染''给予炎琥宁肌肉注射（具体剂量不祥）治疗1周，症状未见明显缓解，更换为头孢类抗生素肌肉注射治疗，患者症状未见缓解。
入院查体：
体温38.4℃，脉搏118次/min，呼吸22次/min，血压110/68mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
意识清楚，眼睑水肿，睑结膜无苍白，咽充血，扁桃体无肿大。
双肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音，未闻及干湿啰音，心率118次/min，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，触软，无压痛，双下肢指凹性水肿。
初步诊断：
（1）NS
（2）2型糖尿病
（3）肺部感染
（4）左侧下肢感染丹毒蜂窝织炎
病理诊断：
Ⅰ期膜性肾病。
1、病例特点及诊治经过
本例患者为老年女性，2型糖尿病，应用胰岛素血糖水平控制可，NS诊断明确，肾组织活检病理示Ⅰ期膜性肾病，应用激素及免疫抑制剂环孢素治疗。
因发热、呼吸道症状及皮肤病变入院，临床考虑此患者为播散性隐球菌病，以肺及皮肤损害为主要表现，无中枢神经系统受累。应用两性霉素B脂质体及氟康唑治疗后明显好转。
2、NS并发隐球菌感染的易感因素及临床特点
引起人类感染的隐球菌主要是新生隐球菌和格特隐球菌。两种隐球菌在体外为无荚膜或仅有小荚膜，进入人体后很快形成厚荚膜，其致病力明显增强。免疫功能受损是隐球菌感染的重要诱因。
在免疫功能受损的患者中，特别是细胞免疫缺陷宿主，隐球菌常能够进展活动，引起肺炎并经血行播散至全身。
其确诊主要依靠组织病理检查和病灶内脓液穿刺标本的病原学涂片和培养。
3、隐球菌感染的治疗方法
隐球菌感染的治疗方法主要为药物治疗及手术切除。
根据2010年美国感染病学会（IDSA）隐球菌感染处理指南及我国2010年《隐球菌感染诊治专家共识》建议：中枢神经系统隐球菌感染建议两性霉素B联合氟胞嘧啶，至少4周，再续用氟康唑200mg/d，6~12个月。
考虑患者为NS，肾功能轻度受损，应用两性霉素B脂质体代替两性霉素B，因患者临床症状较轻，未应用氟胞嘧啶，治疗2周后患者一般情况明显好转，因经济原因停用两性霉素B脂质体，改用氟康唑口服治疗，未出现明显不良反应，预后情况有待于进一步随诊明确。
4、影响NS隐球菌感染的可能相关因素
（1）激素和免疫抑制剂是治疗NS的常用药物。NS因大量蛋白尿等原因导致患者免疫球蛋白及补体蛋白丢失进而导致自身免疫功能低下，激素和免疫抑制剂的使用会进一步加重患者免疫功能下降，增加机会性及非机会性感染的风险。激素和免疫抑制剂导致的免疫功能受损，包括细胞免疫和体液免疫。
（2）在细胞免疫方面，胸腺中的CD+4、CD+8双阳性细胞对免疫抑制剂高度敏感，易受其影响引起凋亡。研究显示，糖尿病会导致患者免疫功能低下和代谢异常，为各种真菌的繁殖和对人体的侵袭提供了良好的条件，增加了人体被各种真菌感染的机会。国内调查发现，糖尿病患者真菌感染率高于健康人群，且年龄越大，感染率越高，可能与老年患者免疫功能改变有关。
宿主的免疫状态是决定隐球菌感染及预后的关键因素。
NS因疾病本身而导致免疫功能低下，糖尿病尤其是激素和免疫抑制剂的使用会进一步加重免疫功能下降，隐球菌更易侵犯免疫抑制的患者。
因此，如何在控制肾脏病进展的同时不增加患者机会性感染的风险，如何更加合理地应用激素和免疫抑制剂是临床医生需要深入思考的问题。
本文来源：冯珍，董春霞，郭岚，等．肾病综合征应用免疫抑制剂治疗并发肺及皮肤隐球菌感染一例报道并文献复习［J］．中国全科医学，2019，22（17）：2130-2135．
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