临床医案
初诊
初诊日期:2019 年10月25日
姓名:黄某 性别:男 民族:汉 籍贯:山东
年龄:20岁 婚况:未婚 职业:学生
主诉:头痛1年。
现病史:患者1年前考入高中后因学习压力比较大,作息规律不习惯等出现头痛,右侧太阳穴连眼眶鼻窦疼,每日上午11点开始至12点半,头痛剧烈时恶心,钻痛,伴有鼻塞,流泪,每年春秋季发作严重。性格易急躁,精神科诊断为轻度焦虑。因头痛剧烈,成绩下滑,休学半年,四处求治,今慕名来求诊。舌苔薄白,欠津液,脉弦细数。
既往史、个人史、家族史:无特殊
药物过敏史:否认药物食物过敏史
查体:无
专科、辅助检查:2019-10-7副鼻窦ct:副鼻窦炎,鼻中隔偏曲,双下鼻甲肥大。头颅MRI:未见明显异常。
舌诊:
舌形: □胖大 □瘦薄 □歪斜 □正常
舌象: □润 □湿 □柔 □粗糙 □燥 □无华 □裂
舌色: □黄 □红 □淡 □黑 □紫
舌苔: □厚 □薄 □其它
(管理系统可选择上传舌象照片)
脉诊:
□洪 □浮 □弦 □数 □缓 □冲 □紧 □结代脉
□弱 □沉 □虚 □滑 □松 □芤 □粗 □细
□平和 其它
四诊摘要:患者因生活居住环境变化后出现周期性剧烈头痛,患者形体适中,急躁面容,谈话之间耐心不足,舌苔薄白,欠津液,脉弦细数。
中医诊断:
头痛病 心肝郁热证
西医诊断:1.头痛待查 2.副鼻窦炎 3.焦虑状态
辨证分析:患者青年男学生,升入高中后学习压力过大,超出自身能承受范围,患者于午时阳气最旺而转衰之际发病,说明心火亢盛比较明显,春秋两季自然界气机升降变化明显,患者有副鼻窦炎,春秋两季是过敏高发季节,所以头痛容易加重。
处方:
黄连5 柴胡6 黄芩6 莲子心3知母10 太子参10 生石膏10 细辛3 白芷10 生白术12 川芎6 羌活3 七剂。
注意事项:注意心理疏导,必要时可以就诊心理医生,饮食避免辛辣刺激以及牛羊肉鱼虾等容易诱发过敏之发物,加强体育锻炼。
复诊:
2019-11-8
患者服药七剂头痛明显减轻,发作持续时间减少,又在当地抓药七剂,服药后发作2次。前几日因熬夜用脑劳累后加重。睡眠一般,多梦。热时身有刺痒,舌苔薄白。脉弦细。
治法:疏肝清心,疏风散热。
处方:
柴胡10 黄连5黄芩6 莲子心3 知母10 生石膏10 细辛3 白芷10 生白术12 川芎6 羌活3 藁本10 *14剂
三诊:
2019-11-22
患者头痛复诊。药后头痛未发作。之前经常早起不吃早餐,近来早起吃早餐,头痛更是未见发作。心烦缓解,仍有身热身痒。舌苔薄白,脉细。
治法:疏肝清心,疏风散热。
处方:
柴胡10 黄连5 黄芩6 清半夏6 莲子心3 知母10 生石膏10 细辛3 白芷10 生白术10 川芎6 羌活3 藁本10 *14剂
心得体会:
头在人体部位为最高者,天之象,阳之分也。六腑清阳之气,五脏精华之血,皆朝会于高巅。头痛病多因下虚上实,《素问·五脏生成篇》:“头痛巅疾,下虚上实,过在足少阴巨阳,甚则入肾。”
患者因学习压力,心火加木火刑金犯肺,肺气不得肃降,风热稽留于清窍,故而头痛时常发作。老师以疏肝清心,以小柴胡梳理肝胆气机,黄连、莲子心清心火,知母、石膏、半夏清降阳明之气,胃气降,则肺气随之而降。羌活、细辛、川芎、白芷、藁本等为针对性用药,有疏风止痛、镇痛之功效。盖高巅之上,惟风可到,用风药者,味之薄者,阴中之阳,自地升天者也。同时,“东方生风,风生木,木生肝”,风药内通于肝,也有疏达肝气之功效。
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