头痛

临床医案

初诊

初诊日期：2019 年10月25日    

姓名：黄某     性别：男       民族：汉　　　籍贯：山东

年龄：20岁      婚况：未婚         职业：学生         

主诉：头痛1年。

现病史：患者1年前考入高中后因学习压力比较大，作息规律不习惯等出现头痛，右侧太阳穴连眼眶鼻窦疼，每日上午11点开始至12点半，头痛剧烈时恶心，钻痛，伴有鼻塞，流泪，每年春秋季发作严重。性格易急躁，精神科诊断为轻度焦虑。因头痛剧烈，成绩下滑，休学半年，四处求治，今慕名来求诊。舌苔薄白，欠津液，脉弦细数。

既往史、个人史、家族史：无特殊

药物过敏史：否认药物食物过敏史

查体：无

专科、辅助检查：2019-10-7副鼻窦ct：副鼻窦炎，鼻中隔偏曲，双下鼻甲肥大。头颅MRI：未见明显异常。

舌诊：

舌形：  □胖大 □瘦薄   □歪斜   □正常

舌象：  □润   □湿  □柔  □粗糙   □燥  □无华   □裂

舌色：   □黄  □红  □淡  □黑  □紫

舌苔：   □厚  □薄  □其它        

（管理系统可选择上传舌象照片）

脉诊：  

□洪  □浮  □弦  □数  □缓  □冲  □紧  □结代脉   

□弱  □沉  □虚  □滑  □松  □芤  □粗  □细    

□平和      其它          

四诊摘要：患者因生活居住环境变化后出现周期性剧烈头痛，患者形体适中，急躁面容，谈话之间耐心不足，舌苔薄白，欠津液，脉弦细数。

中医诊断：

       头痛病 心肝郁热证 

西医诊断：1.头痛待查 2.副鼻窦炎 3.焦虑状态

辨证分析：患者青年男学生，升入高中后学习压力过大，超出自身能承受范围，患者于午时阳气最旺而转衰之际发病，说明心火亢盛比较明显，春秋两季自然界气机升降变化明显，患者有副鼻窦炎，春秋两季是过敏高发季节，所以头痛容易加重。

处方：

黄连5 柴胡6 黄芩6 莲子心3知母10 太子参10 生石膏10 细辛3 白芷10 生白术12 川芎6 羌活3   七剂。

注意事项：注意心理疏导，必要时可以就诊心理医生，饮食避免辛辣刺激以及牛羊肉鱼虾等容易诱发过敏之发物，加强体育锻炼。

复诊：

2019-11-8

患者服药七剂头痛明显减轻，发作持续时间减少，又在当地抓药七剂，服药后发作2次。前几日因熬夜用脑劳累后加重。睡眠一般，多梦。热时身有刺痒，舌苔薄白。脉弦细。

治法：疏肝清心，疏风散热。

处方：

 柴胡10 黄连5黄芩6 莲子心3 知母10 生石膏10 细辛3 白芷10 生白术12 川芎6 羌活3 藁本10  *14剂

三诊：

2019-11-22

患者头痛复诊。药后头痛未发作。之前经常早起不吃早餐，近来早起吃早餐，头痛更是未见发作。心烦缓解，仍有身热身痒。舌苔薄白，脉细。

治法：疏肝清心，疏风散热。

处方：

 柴胡10 黄连5 黄芩6 清半夏6 莲子心3  知母10  生石膏10  细辛3  白芷10  生白术10  川芎6  羌活3  藁本10  *14剂

心得体会：

头在人体部位为最高者，天之象，阳之分也。六腑清阳之气，五脏精华之血，皆朝会于高巅。头痛病多因下虚上实，《素问·五脏生成篇》：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴巨阳，甚则入肾。”

患者因学习压力，心火加木火刑金犯肺，肺气不得肃降，风热稽留于清窍，故而头痛时常发作。老师以疏肝清心，以小柴胡梳理肝胆气机，黄连、莲子心清心火，知母、石膏、半夏清降阳明之气，胃气降，则肺气随之而降。羌活、细辛、川芎、白芷、藁本等为针对性用药，有疏风止痛、镇痛之功效。盖高巅之上，惟风可到，用风药者，味之薄者，阴中之阳，自地升天者也。同时，“东方生风，风生木，木生肝”，风药内通于肝，也有疏达肝气之功效。