胃脘痛

临床医案

初诊

初诊日期：2019年11月4日   

姓名：袁某  性别：女    民族：汉　　　　籍贯：四川

年龄： 52岁          婚况：  已婚       职业：不详    

主诉：胃脘胀满5月。

现病史：胃胀5个月，烧心反酸，胸骨及咽部不适，咽发堵，恶心欲呕。几个月来体重从106斤下降至92斤。心烦，易饥饿又稍吃则饱。疲倦，面色不华，少气乏力，舌淡暗少华，苔白，脉细。

既往史、个人史、家族史：无特殊。     

药物过敏史：否认药物食物过敏史

查体：（-）

专科、辅助检查：2018年12月6日胃镜：慢性非萎缩性胃炎，反流性食道炎。病理：胃体黏膜慢性炎症伴少数腺体肠化。

舌诊：舌淡暗少华，苔白，脉细。

舌形：  □胖大 □瘦薄   □歪斜   □正常

舌象：  □润   □湿  □柔  □粗糙   □燥  □无华   □裂

舌色：   □黄  □红  □淡  □黑  □紫

舌苔：   □厚  □薄  □其它        

（管理系统可选择上传舌象照片）

脉诊：  

□洪  □浮  □弦  □数  □缓  □冲  □紧  □结代脉   

□弱  □沉  □虚  □滑  □松  □芤  □粗  □细    

□平和      其它          

四诊摘要：

患者中年女性，形体偏瘦，面色不华，胃胀5个月，烧心反酸，胸骨及咽部不适，咽发堵，恶心欲呕。心烦，易饥饿又稍吃则饱。疲倦乏力，舌淡暗少华，苔白，脉细。

中医诊断：

胃脘痛  病中气不足，湿浊瘀阻证 

西医诊断：

慢性非萎缩性胃炎，反流性食道炎

辨证分析：

患者中年女性，形体偏瘦，面色不华，疲倦乏力，易饥饿又稍吃则饱，这些症状说明患者脾胃虚弱，中气不足，虚则求食，稍吃则饱，脾胃弱不能正常运化水谷；胃气不降，湿浊内阻，烧心反酸，胸骨及咽部不适，咽发堵，恶心欲呕。

处方：

炙黄芪12  白芍10  桂枝6  炙甘草10  吴茱萸5  黄连5  清半夏9  苏梗10  厚朴10  海螵蛸10  浙贝母10  蒲公英10  金银花10  当归10  炒谷麦芽各15  炒鸡内金15   *7剂

 

注意事项：生活作息规律，饮食避免过于生冷油腻甜食以及辛辣刺激之品，多吃山药、莲子、薏米等药食两用之品。

复诊：

2019-11-11

服药后恶心呕吐未作；胃痛胃胀好转，反酸烧心大半缓解，仍咽部不利，饮水多则胃脘痞满。

治法：益气健脾 温中理气

茯苓15   桂枝6   生白术10   炙甘草10  紫苏梗10   清半夏9   厚朴10 吴茱萸5  黄连5   陈皮15   六神曲15   干姜5  生黄芪12   柴胡5   郁金15   *14剂  

心得体会：

该患者脾胃虚弱日久，消化吸收力弱，形成了西医诊断为慢性胃炎，胃食管返流的疾病。中气不足，木土失调，肝胃郁热。初诊老师以黄芪建中汤为主方，加入左金丸，辛开苦降，乌贝散，制酸止痛，疏理肝胃之湿浊之气。久病入络，加入当归柔肝养血和胃。复诊时患者出现饮水多则胃脘痞满不舒，老师以苓桂术甘汤为主方，去掉金银花、蒲公英、当归，加入干姜，寒热并用，温中健脾，柴胡、郁金疏肝理气。方随证转，药随症变，切中病机，取得很好的临床疗效。