中国的继续医学教育制度自正式施行以来，已经悄然走过了二十多个年头。二十多年来，继续医学教育学分制度取得了一些的成就，也暴露了一些问题。如今，继续教育学分制已经走到了一个尴尬的十字路口，学分制是否应被取消众说纷纭。那么国外是怎么样进行医生继续医学教育的呢，是否有我们可以借鉴参考的地方？
为此《医学界》特意采访了两位在美行医的医生，他们分别是美国神经内科、临床神经电生理科王明涛医生，以及美国马里兰大学附属医院急诊科肖锋医生，了解美国是怎么样对医生进行继续医学教育的。
学分不够，取消行医资格
虽然效果不甚一致，但是美国医生继续医学教育（Continuing Medical Education 简称 CME）和中国医生继续医学教育的目的是一样的。那就是为了医生能够终身学习，掌握最新的医学知识和医学进展。王医生表示，CME的制度是实在而非形式的，因为它是医生不断更新知识、掌握最新诊断标准、最新药物使用和最新治疗手段的有效途径。
CME分数每个州要求不一样，肖医生所在的马里兰州一般要求每两年50分，而王医生所在的伊利诺埃州要求每年50分。不过他们两个所在州不一样的地方是，马里兰州行医执照每两年更新一次，伊利诺埃州行医执照每三年更新一次。王医生表示，CME分数一般是作为美国医生行医执照更新的一个必备条件，如果分数不够，那么行医执照就不能更新，也就是说这位医生被取消了行医资格。
对全职临床医生没有科研要求
CME的获得渠道多种多样，肖医生告诉我们“第一个重要渠道是通过参加每年一次专科学术会议获得；第二，通过学习有资格提供学分的网络直播远程会议；第三，一些医疗机构举办的学习班，也可以报名学习获得学分。另外，医生如果研读了专业期刊杂志上和临床紧密相关的重要内容，对文章后列出的相关问题进行回答也可以得到学分”。
而且CME学分对临床医生本专业的知识要求比重比较大，在选择CME课程或者会议时，虽说医生自己有自主选择权。但是每年本专业内容学分一定要占CME主要的比例（马里兰州为每两年30分，占据60%）。
值得注意的是，王医生告诉我们，衡量中国医生很重要的指标--科研成果、课题论文，对于美国全职临床医生来说，不是必须完成的。肖医生说“美国所有医生（MD或MD／PhD）都要看病人，不论你临床比例多少，都要完成全部的CME。学术上（教学、科研、管理）的成绩对教学医院的医生很重要，但不是更新医生行医执照所必须的”
上个月，深圳市通过引进美国医保管理中心rbrvs评估系统，刚刚试水医生以“临床”论英雄，也可谓是中国医疗人才评价体系的一个进步。不过此试水也只是限于深圳市两家医院，要想辐射全国，还是要政府发力。
每年3000-5000美元给你去学习！
肖医生告诉我们，获得CME学分的过程中，参加的学术会议，学习班，网络课程等，除非遇到有赞助商赞助的，否则很少有免费的CME。
不过，王医生说，单位每年都会给医生3000到4000美元不等的钱给医生做CME费用。私人诊所是把这笔CME费用算在成本开销里面的，而不是算作个人生活消费。并且每年医生本专业的学术年会都会选在风景名胜地召开，以吸引更多的医生参加，顺便拿点CME学分。
而肖医生所在单位每年会给医生5000美元作为CME学习开销费用。医生利用这笔钱，买书、参加会议、订阅期刊杂志，和支付专业学会会员年费等，而且这笔钱一般情况下是用不完的。
延伸阅读
美国医学会医师认可和学分授予系统
文/杨英 （北京大学医学部继续教育处）
继续医学教育（Continuing Medical Education， C M E）始于上个世纪20～30年代的欧美等国，50年代后开始迅速发展，继续教育课程不断增加。为了鼓励提高CME的质量，美国医学会（American Medical Association，AMA）从60年代开始承认医院等卫生保健机构的CME项目，于1968年建立了美国学会的医师认可（Physician'sRecognition Award，PRA）体系以及相关的AMA PRA学分授予系统，通过监测和记录医师参加经获得认证的CME活动，并授予学分、予以承认，来促进医师保持医疗质量，及时更新医学知识和技能。
该系统对继续医学教育的定义、内容、形式以及学分授予办法均做出了明确规定，并根据医师、医疗行业和医师认证委员会的需求及时调整，不断完善。医院的资格认证机构、州的医师执照委员会（Medical Licensure Boards）以及专科医师认证委员（Medical SpecialtyCertifying Boards）承认并接受AMA PRA学分。
本文以AMA目前使用的医师认可和学分授予系统（AMA PRA）（2006版）为主要依据，介绍AMA对CME提供者指定、授予学分的要求，以及医师如何获得AMA PRA学分。
1 基本情况介绍
首先介绍AMA关于CME的定义、常用概念、以及对参加CME的医师和提供者的伦理学要求。
1.1 AMA关于CME的定义
继续医学教育包含为保持、发展和增强医生服务于患者、公众和医疗行业所需要的知识、技能、专业工作能力及人际关系的各种教育活动。继续医学教育的内容是普遍为行业认可和接受的基础医学科学、临床医学亚科和为公众提供卫生保健等领域的知识和技能。
1.2 常用概念
获得认证的提供者（accredited provider）是指由ACCME或者ACCME认可的州医学会认证的美国举行CME活动的机构或组织。
有资格获得AMAPRA1类学分的医师（physicians），是指具有医学博士或其他国家的同等学位、或得到第五通道证书的个人。指定（designate）（或证明certify）一项活动AMA PRA1类学分，是指获得认证的提供者，按照AMA PRA的规定，使该活动符合AMA PRA标准，并确定最多学分数的一个过程。
参加获得认证的提供者指定的继续医学教育活动、并申请学分的医师可以获得AMA PRA1类学分。获得认证的提供者根据AMA PRA的有关规定颁发AMA PRA1类学分。
1.3 参加CME的提供者和医师的伦理学要求
AMA的医学伦理学原则提出了继续医学教育和医学教育的普遍原则，其中第五条指出，医师应该继续研究、应用和发展科学知识、保持对医学教育的忠诚、并向患者、同事和公众公开有关信息、在需要的时候从其他卫生行业得到咨询、获得帮助。获得认证的提供者和医师都必须知道并遵守AMA伦理和法律委员会（Council on Ethicaland Judicial Affairs, CEJA）关于强调医师参加CME的伦理学义务的两个意见，即8.061，“产业给医师的礼品”和9.011，“CME中的伦理问题”。
其中某些CME术语自1990年和1993年CEJA观点被批准之后有所改变，原文中的“举办方”（sponsors）指现在的提供者（providers），“项目”（programs）指活（activities）。
AMA希望获得认证的提供者在所有活动中为医师提供没有商业偏见的、独立、客观的内容。获得认证的提供者通过遵守ACCME商业赞助标准来满足CEJA意见的要求。
2 对获得认证的提供者授予学分的要求
1977年，由于获得认可的CME项目快速增长，AMA决定邀请其他机构共同成立一个全国的认证机构，对继续医学教育提供者进行认证，进一步规范继续医学教育活动，保证继续医学教育质量，最终于1981年成立了继续医学教育认证委员（Accreditation Council for Continuing Medical Education，ACCME）。
AMA是ACCME的7个成员单位之一。现在，获得ACCME认证的提供者大约有2 500个。AMA授权获得认证的提供者根据AMA PRA的有关规定颁发AMA PRA1类学分。
CME活动的内容必须符合AMA PRA的质量标准，才能被指定AMA PRA1类学分。AMAPRA学分授予系统的有关规定，与ACCME基本要求与商业赞助标准相互补充，共同为提供者和医生的教学需求服务，努力保证AMA PRA 1类学分体系的完整性和有效性。
下面介绍AMA PRA旨在鼓励提供者开发最有效和透明的CME活动，对可以授予AMA PRA1类学分的活动的教学内容、类型、使用指定声明（designation statement）等方面的要求。
2.1 教学内容
获得认证的提供者应该尽可能与他们的教师合作，确保他们指定授予AMAPRA1类学分的教学活动的内容准确、新颖，并客观地展示给学员。
应该根据学习需求来指导活动的设计开发以及学习目标的制定。教学内容应该有科学依据，符合行业常规接受的安全性和有效性标准。可以是非临床主题，例如管理或医患沟通等，只要适合医生听众，而且有利于医疗服务和公共健康。
2.2 指定一项活动AMA PRA1类学分
一项教学活动必须由获得认证的提供者设计，才能被指定AMA PRA1类学分。而且，提供者必须确保活动满足以下条件：
（1）符合AMA对CME的定义。
（2）内容的广度和深度适合医师听众。
（3）符合AMA伦理和法律委员会的意见和ACCME商业赞助标准，本质上不是促销活动。
（4）满足确定的教学需求。
（5）表述明确的教学目的和目标。
（6）采用与活动的教学目的或目标相适应的教学方式方法。
（7）采用评价机制对活动的质量及其有关的目的和/或目标进行评价。
（8）有办法记录每个参加学习的医生实际获得学分（医师应该仅仅要求得到他们实际参加部分的学分）。
（9）AMA PRA1类学分必须在事先被指定，而不能在事后再被指定。
（10）活动的任何材料中均应包含指定声明，除非有“时间待定”或类似提示。
2.3 指定声明及要求
“AMAPRA1类学分”是AMA的标志，为保护知识产权，获得认证的提供者被要求在所有出版物中，从第一次出现直至全文，应使用完整的“AMA PRA1类学分”。这是2006版医师认可和学分授予系统的一个变化，并反映在指定声明中。
提供者在指定授予AMA PRA1类学分的活动的声明和活动材料中必须使用以下指定声明：【提供者名称】指定这项活动最多获得【学分数】AMA PRA1类学分。医师应该只申请自己参加部分的学分。
所有包含提供者指定最多学分数的声明中必须包括上述指定声明，除非在“时间待定”的说明中，此时可以写“本活动已经获准授予AMA PRA1类学分”，而不能写“已经申请AMA PRA1类学分”。
提供者必须记录每个参加活动的医师申请的AMA PRA1类学分数。这些记录必须由提供者保留，每个活动至少保留6年。
2.4 提供者指定AMA PRA1类学分的活动类型，以及如何授予学分
提供者可以给下列类型的活动指定AMA PRA1类学分。所有活动必须符合上述AMA PRA1类学分的要求。而且提供者应该清楚哪些活动无需指定学分，而是由医师直接向AMA申请学分；提供者也不能指定AMA PRA2类学分。2006版医师认可和学分授予系统增加了临床改进和系统性网上学习等4种新的活动类型。
（1）现场活动（live activities），是指医师必须亲自参加，才能申请学分的CME活动，可以是全国会议、网络直播的远程会议、以及当地的工作会议、讲座、大查房或系里的学术会议等各种形式。对于参加现场活动的医师，每60分钟可以获得1个AMA PRA1类学分，以每15分钟（0.25分）递增。一个活动中同时举行的部分只能计算一次学分。
活动中有不符合AMA定义的内容必须明确标出，而且不能获得学分。提供者承认授课教师为备课进行的相关学习，每小时讲课可以获得2个AMA PRA1类学分。教师不能以学员身份申请自己授课部分的学分，不过可以作为学员申请其他部分的学分。提供者有权授予授课老师学分，是2006版的新变化。
（2）持久性材料（enduring materials），是指本身构成完整CME活动、可以在不同地点长期使用的印刷、记录、录音、录像和或网上电子等材料。
持久性材料必须满足以下条件，才能被指定AMA PRA1类学分：① 为学员提供完成活动的明确说明；②允许学员进入恰当百科全书的资源，进一步学习，以强化和明确特定的活动主题；③ 提供某种类型的学员交流或自我评价，例如患者管理案例研究、课后测验、以及采用模拟问题检测应用新概念的能力等。
持久性材料的学分授予，首先要通过有效的评估，确定医师完成活动并达到学习目标所需要的时间，每60分钟可以获得1个AMA PRA1类学分。提供者可以选择通过完成课后测验或完成一项练习来授予学分，但不是必需的。
（3）杂志CME（journal based CME），是指提供者在经同行审议的专业杂志上确定一篇文章，作为一个有计划学习活动的过程。提供者必须有办法根据医师对文章内容的反映或交流，例如，通过医师反馈的评价或测验，为杂志CME活动指定AMA PRA1类学分。提供者一般指定每篇文章1学分，如果希望指定超过1学分，他们必须采用类似持久性材料的方法确定所需学习时间。
（4）新技术（new procedures），是指提供者可以通过新技术和技能的课程来培训医师，使他们能开拓新的临床领域，或者进一步提高临床某一技能。这些活动通常是外科或新的医学服务，提供者必须评价医师是否获得了知识和技能、能否完成新技术。AMA PRA对于新技能和操作培训的要求分为四级，提供者和学员能清楚界定课程的深度和复杂性，并准确表示获得的技能或知识的水平。在完成一个新的技能教学活动之后，医师可以向相关机构展示学分证书，作为他们完成学习和培训的证明。
这四级是：①参加证书，表示医师参加并完成了课程；②达到课程目标证书，表示医师达到所有特定的学习目标；③考官资格证书，表示医师可以在考官监督下成功完成操作。医师考官能够监督其他医师进行指定的操作；④医师能力证书，表示医师能够成功完成操作，不需要更多监督。
AMA对于新技术和操作学习获得AMA PRA1类学分的办法有具体规定，参见www.ama-assn.org/go/pra。
（5）编写试题（testitem writing），是指医师参与开发高标准考试或特定自我评价模块，通过研究、拟稿和回答潜在问题进行学习的过程。
这项活动要求：①必须是为由国家医学考试委员会或美国医学专科委员会成员单位组织的考试，或全国性的医学专科协会的同行审议、发表、自我评价的教学活动编写试题；② 这个活动的过程必须有指导试题编写、关于如何采用证据编写合格试题的文件记录；③ 试题的广度和深度需要查阅文献，并具备循证知识，编写试题的医师应该记录所查阅的作为证据的文献；④ 编写试题的医师应该亲自参加试题的同行评议组，必要时参考同行的反馈修改试题。提供者最多可以指定每项编写试题活动10个AMA PRA1类学分。
（6）杂志审稿（manuscript review for journals），是指医师在杂志编辑和提供者的合作下，批判性审阅杂志指定文稿的学习过程。要求如下：① 被审阅的文章必须是需要多人审阅的原创性医学文稿。② 杂志的编辑需要与提供者合作，告诉审稿人有关的CME过程：建立审阅内容的目标和标准，并提供所需要的说明。③ 审稿时需要查阅文献，并具备循证知识，记录审稿的证据。④提供者与杂志编辑合作，应该有评价审阅质量的办法，确保递交不符合审阅标准的医师不再继续参加审稿或得到学分。⑤ 出版被MEDLINE引用杂志的机构，如果不是获得认证的提供者，可以与获得认证的提供者合作，使其审稿人能够获得AMA PRA1类学分。提供者可以根据杂志编辑记录，最多指定每篇被接受的文稿审阅3个AMAPRA1类学分。
（7）临床改进（performance improvement，PI），是指有计划的、长期的过程，通过这个过程医师能够学到有关特定临床表现的测量方法、回顾性评价他们自身的医疗实践，并在一定时间的临床实践中应用这些方法，再前瞻性地评价他们的临床表现。
为给临床改进活动指定AMA PRA1类学分，提供者必须：① 建立一个内容完整的测量临床表现的方法，这种方法必须是循证的，而且设计良好（例如对所需要的数据定义明确，而且易于采集）。
活动的内容可以涉及与患者保健直接相关的临床实践的各个方面，如医疗过程、患者预后等。② 为学员提供关于临床改进活动过程（如记录、时间期限等），以及如何申请学分的明确说明。③ 通过审阅医师上交的文件，来验证医师进行活动的程度。提供者授予完成各个阶段活动的医师学分。④ 提供充分的背景介绍，让医师能确定并理解将指导他们临床表现活动的测量方法及其背后的证据。提供者可以采用现场活动、持久性材料等形式来进行这种教学。
临床改进活动可以分为三个阶段：一，从当前临床表现评价中学习，即采用确定的临床测量方法，通过恰当的机制，来评价当前的临床实践。医师应该积极参与数据采集和分析。二，从应用临床改进到医疗服务中学习，根据第一阶段的临床表现测量，确定进行一种恰当的干预，要采用合适的跟踪工具（如流程表）。参加的医师应该在如何选用恰当的参数，如何应用一种干预和评价临床表现改变等方面得到指导，特别是临床表现测量和医师的患者基础（如在给定条件下有多少患者，看了多长时间，将产生有效的评价）。三，从评价临床改进结果中学习，通过与第一阶段比较，再评价和反映临床中的表现（第二阶段），总结参加临床改进活动后的临床实践、过程或预后等任何改变。
为开展完整的、有计划的临床改进活动，提供者必须确保参加的医师完成全部的三个阶段。医师可以通过完成临床改进活动的各个阶段，获得相应的AMA PRA1类学分。完成每个阶段可以得到5个学分，完成全部三个阶段，可以另外得到5学分，最多得到20学分。
针对性网上医疗学习（internet pointof care learning，PoC），是指医师进行和他的临床实践有关的、结构性的、自我指导的网上学习。医师必须记录他们的临床问题、咨询的来源、以及临床的应用来反映学习过程。
为授予AMA PRA1类学分，获得认证的提供者必须满足以下条件：① 建立一个监督内容完整性的程序，包括有责任保证恰当应用和选择专业的、同行审议的文献，保持检索方法没有偏见。② 为医师学员提供关于如何进入门户数据库、如果跟踪他们的网上活动，以及提供者如何授予学分的清楚说明。③ 通过跟踪检索的主题和来源来证实医师参与，采用合理措施确保恰当使用这些信息。④ 建立某种机制，使学员能够对整个系统的有效性进行反馈，并评价活动是否达到了学习目标，或通过医师临床实践的应用反映知识、能力、或临床表现等方面的改变，或患者健康状态的改善。⑤建立医师通过这种学习申请AMA PRA1类学分的机制。
这个学习包括三部分：综述原始的临床问题，从咨询中确定恰当的来源，将他们的收获应用到临床。医师进行有关临床问题的针对性网上学习时，可以根据记录三步学习循环记录申请0.5AMA PRA1类学分。
3 医师获得AMAPRA学分的方法
医师获得AMA PRA学分的方法有两种，一种是参加得到AMA认可，能够授予学分的CME提供者举办的CME活动，另外，根据AMA PRA有关规定，直接申请AMA PRA1类学分。当医师积累了足够的AMAPRA1类学分，他们可以申请AMAPRA证书。AMA只对提出申请的医师授予AMAPRA证书，并且只要满足要求，都可以获得AMAPRA证书。
3.1 医师直接申请AMAPRA1类学分的活动包括：
（1）发表文章，MEDLINE收录的杂志第一作者，每篇文章10学分。
（2）墙报展示，在可以获得AMA PRA1类学分的大会上展示，每篇5学分。
（3）医学相关的学位提高，例如获得公共卫生硕士，25 AMA PRA1类学分。
（4）ABMS成员委员会证书以及维持证书（Maintenance of Certification，MOC）。
（5）ACGME认可的培训，每年20AMAPRA1类学分，最多3年。
（6）自学，医师必须事先得到AMA的批准，提交的方案中必须包括学习需要、学习目标、内容、学习方法、期限和评价机制。应该明确涉及的所有教师或教学机构。在完成项目时，医师学员需要上交结题报告，包括实际完成学习所用的时间。根据报告中的工作和结果，AMA计算和授予AMA PRA1类学分。AMA根据自己的判断批准项目。
（7）国际会议认可项目，AMA批准了一小批的国际会议可以获得AMA PRA1类学分。
（8）AMA PRA2类学分，符合AMA关于CME的定义，遵守AMA伦理观点，并且医师认为与其临床相关的、不被授予1类学分的其他学习，例如指导住院医师、医学生、或其他卫生专业人士，非结构性的网上检索和学习、阅读权威医学文献，或参加未指定授予AMA PRA1类学分的现场活动，研究其他例如咨询同行和医学专家、小组讨论、自评活动、医学写作、教学活动、研究等。
医师个人确定这些活动的教学价值，医师应自己记录，并向AMA申请AMA PRA2类学分。每60分钟可以获得1学分。
3.2 AMA医师认可证书
从1968年开始，AMA PRA证书作为医师完成CME的证明，被大多数州的执照委员会和医院接受，也作为医师紧跟当前生物医学等医学进展的证明，被患者和同行承认。
为申请AMA PRA证书，医师必须通过提供者指定的活动，或从AMA直接申请，获得AMAPRA1类学分。AMA提供一年、两年、三年3种AMA PRA证书。
一年证书要求20个1类学分和30个1类或2类学分（共50分），或一年ACGME住院医师培训。两年证书要求40个1类学分和60个1类学分或2类学分（共100分），或两年ACGME住院医师培训。三年证书要求60个1类学分和90个1类学分或2类学分（共150分），或三年ACGME住院医师培训。
为申请AMA PRA证书，AMA要求至少一半的学分是在医师的专业领域。伦理、管理和医患沟通等不属于专业领域。而且，对特定的学分类型有一些限制：现场活动中授课，每年限制10学分；针对性网上医疗学习，每年限制20学分；杂志审稿，每年限制5篇稿件，或15学分；墙报展示，每年限制1次，或5学分；发表文章，每年限制1篇，或10学分。
AMAPRA承认医师在美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians）和美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists）CME学分系统获得的学分，可以与AMA PRA1类学分按1：1转换。
参考文献：
[1] AMA. The Physician's Recognition Award and credit system Information for accredited providers and physicians 2006 revision. <http://www.ama->assn.org/ama1/pub/upload/mm/455/pra2006.pdf .
