中医的科学性问题,是一百年来中国社会争论的热门话题之一。从民国余云岫,到06年张功耀,再到不久前罗振宇,不时会有人站出来质疑,进而提出废除中医的主张。反中医者的基本观点是,中医理论无法证伪,把宝贵的生命交给这样真假难辨的“学问”,是不负责任的。挺中医者的基本观点是:中医的有效性经过几千年的检验,是既成事实。
身为中医,这样涉及中医存在合法性的根本性问题,也是无疾非常关心的。终于有空,把自己的观点认真梳理一下,作为回应。
表面看来,双方观点都有明确的事实作依据,挺中医者无法否认,当前的中医理论确实无法证伪。而反中医者同样无法否认,广泛意义上中医疗效的客观实在。不过,仔细分析双方观点,会发现二者其实并非针锋相对,而是擦肩而过。理论的无法证伪,方向是求真;疗法的有效性,方向是求善。本质上看,并非中医的科学性问题,而是医学与科学的关系问题。
1 医学与科学的关系
首先需要明确,医学与科学的位置并不对等。医学作为一门具体应用学科,边界比较清晰,大体以诊疗疾病、保障健康为主要研究方向。而科学并非某个具体学科,更多表达的是一种讲求实证的精神与方法,呈现的是用这种方法累积而成的知识体系。从对等的角度,医学可以与物理学、心理学等对应;而能与科学对应的,或许是哲学、艺术和伦理(宗教)。如果说科学是真理之学(或唯真之学、知识之学),那么相应的,哲学就是智慧之学,艺术是唯美之学,伦理宗教是唯善之学。
有了这样的视野,我们就有机会静下来反思,我们为什么需要医学?需要医学帮我们做什么?医学存在的根本价值何在?
医学的价值,似乎并不是帮我们认清人体有几根骨头,心脏里有几个瓣膜,糖代谢的过程是如何发生的。止步于此,这样的学问称为“生命科学”应该更贴切些。医学要做的,是当这些骨头生病了,瓣膜坏掉了,糖代谢紊乱了,我们该如何治疗。无可否认,二者间关联紧密。但始终要认清的是,前者以求真为宗旨,无所谓善恶;所得到的科学知识,医生可以用来诊疗疾病,恶魔也可以用来制造生化武器。回忆一下,二战时期日本人做活体实验得到了大量科学数据,对科学家来说,因为真实,所以这些数据始终是非常宝贵的,即使在今天。时至今日,科学家与医学伦理学者的冲突同样时有发生。只想说一件事,生命科学本身只是一种客观呈现,不关心善恶,无所谓冷暖。而医学,一定是温暖的。
不妨试想一个场景:科学家面无表情,一字一句的告诉患者:你的病目前世界范围内的五年存活率是10%,如果用这种方法治疗,存活率能再提高10个百分点。你自己选要不要做吧。也不用难过,因为目前中国人的平均寿命是73岁,你今年已经69了,活不了5年也是正常的。
换个场景:医生满脸关切,言语温和:您这次得的病确实有点麻烦,但是您的整个身体状况相当不错,在您这个年纪,能有保持这样的身体很难得。所以不用担心,我们会根据您的状况,制定出最好的治疗方案。您呢,也需要配合我们,吃饭需要注意这些忌口,每天适当增加活动量,少让自己着急生气。有空我们还可以多聊聊天,没问题,这次的病肯定会慢慢好起来的。
从一个患者的角度,科学可以把一个真实的情况告诉你,医学在尽力帮你实现身体的痊愈和心灵的慰藉。本质上,二者并无冲突。但如果科学家同时在边上冷冷的讲:医生说的是错的,你的病好转的机会其实只有10%,远不像他说的那么乐观。无论你的饮食有多注意,情绪有多少起伏,都不会对这个数据有根本影响。更有甚者,科学家开始指责医生:你在说谎,也或者你根本不了解这个疾病的真相。那些所谓的生活方式的改变,根本无法改变疾病的进程。目前世界范围内,最新的研究进展表明,只有我说的这种方法才是确定的,最有效的方法,虽然改善率只有10%。你们每天用这些根本就不确定的方法来忽悠病人,只是让他们以为好像还有希望。你们这样说谎,不觉得惭愧吗?如果将来我自己生病了,还怎么敢相信你们说的话呢?
面对如此的质难,医生或许真的会感到惭愧:对于这种疾病,我的见识不像科学家那样具有全球视野,我的研究不如科学家能深入到基因水平,我说的话比不上科学家那样证据确凿。或许正是这样的惭愧,让大批医生逐渐被科学家同化。
不过,一个真正意义的医生,或许可以给出这样的回复:作为医生,我的使命就是治病救人。衡量自身价值的标准,对我而言只有一个:我是否治了病,救了人。您讲的科学真相,如果能帮我治病救人,我就认真学习;如果不能,那么对我和我的患者就都是无益的。您讲的10%,会帮我在判断患者预后方面有重要参考。但对患者讲清楚这10%,是毫无益处,甚至是有害的。我需要的是尽可能的拯救,这就是我的主观意愿。在我看来,对患者而言,身心得到的温暖,比客观事实更重要。
2 疗效可以确定吗?
上面只在讨论一件事:医学与生命科学是有区别的。医学存在的合法性在于疗效,而科学存在的合法性在于揭示真理。既然如此,医学的科学性问题,就不再是医学本身是否科学,而是能否可以用科学的方法,来检验医学疗效的真伪。这将直接引出另外一个问题:疗效的确定性。不论中西,疗效始终是医学存在的根本价值所在。疗效的确定性,似乎也由此变成患者理所当然的要求。为了得到确定性,我们竭力对研究环境加以控制,设计出对照组来证明疗效的客观存在,用盲法来排除患者的安慰剂效应,随机法来去掉医生的主观意愿,加大样本量来减少数据偏倚,多中心合作来解决地域差异。我们做了这么多,只为得到一个结论:这一种药物(或方法),对这种疾病的治疗是有效的。而这个有效性,一定要通过数据来表达,来确定,来固化。
我们似乎已经得到了一个关于疗效确定性的答案,但事实果然如此吗?举个简单的例子,某种降压药降血压的有效率是80%,这个数据经过多中心、大样本、随机对照双盲试验长期反复验证,疗效是确定的吧?但是作为患者,当您的血压升高,想要服用这种降压药时,您怎么能确知,自己属于这有效的80%,还是那无效的20%呢?换句话说,药是有效的,但对一个具体的人是否有效,在未经尝试之前,没人能确定。
讲到这里,可以发现,疗效和疗效的确定性,同样是有区别的。疗效,是医学本身关注的焦点,是医生存在的合法性所在,也是患者最迫切的要求。而疗效的确定性,通俗的说,就是有效率达到80%,更多要归属于科学范畴。有了这样的确定性,医学一定要关注吗?医生还有存在的必要吗?这里还需要进一步讨论。
从事科学研究的人都会了解,任何科学研究都是有边界的。也就是说,科学结论只在一定时空范围内有效。严格意义上说,只要边界做了一点改变,科学结论的可靠性就会受到质疑。还拿上面的80%有效率来解释。假设这个数据是在过去五年内连续观察采集的,涉及欧亚美三大洲数百家医疗机构,有十万例高血压患者纳入。对临床研究来说,这样规模简直已经到了无法实现的程度。没关系,我们可以假设,有人可以花费天文数字的超大巨资,来完成这个的伟大使命,得到了这个有效率80%的数据。但如果我们仔细琢磨,还会发现在这个完美研究的背后,有很多疑点。
首先是地域差异。在欧美,有效率可能更高达到85%,而在亚洲或许只有70%。很好理解:人种不同,对同一事物的反应可能有区别。问题是,从科学的角度,对亚洲人而言,这个药物的有效性已经打了折扣。我们追求的疗效确定性,已经开始动摇。
其次,年龄、性别、职业、既往病史、合并症等诸多因素,同样可能对有效率产生影响。比如对男性的疗效优于女性,对年轻人更有效,对体力工作者更有效等等。如此逐条分析下来,在某一个特定细分领域里,比如55岁-60岁的亚洲女性,长期从事脑力劳动,伴有糖尿病10年以上,最近三个月内心绞痛频发。虽然研究的总样本量有10万,但细化到这个领域时,符合条件的只有15个人。而对这15个人而言,这个药物的有效率只有不到50%。这样下来的话,疗效的确定性,在面对具体情况时,就要打上一个大大的问号了。
再次,药物的有效性并不是一成不变的。抗生素遇到的耐药窘境就是个典型的例子。过去5年内80%的有效率,在接下来的10年里会不会发生变化?假如人们的生活方式改变了,更富裕了或更贫困了,这80%会不会升高或降低?加入时间因素,疗效的确定性会面临更大的困境。
最后讲一点人为因素可能产生的影响。这个数据的获得,是有人投了巨资才实现的。不排除有科学家为了纯粹追求真理来做这件事的可能,亦或者有政府为了公民的健康来做,但无可否认的是,作为这个药品的制造企业,投资来做的意愿应该是最大的。作为投资,不要求回报是不可想象的。那么,谁能有足够的感召力,来要求一个资本家必须保持科学的严谨态度?换句话说,谁能保证,最后公布的80%的数据里,没有掺杂为了主观目的而偷换概念的做法?更进一步,谁能保证,最终数据是完全没有水分的呢?
再说回来,医学的根本价值在于疗效。但从疗效确定性存在的问题来看,一旦数据走出那个特定的研究范围,其确定性必然大打折扣。而实际的临床诊疗活动,面对一个个具体患者,是不可能限于这个范围的。比如研究范围规定了40-65岁的年龄限制,但临床遇到66岁的患者,这80%还可靠吗?更有甚者,您的研究是2001年到2011年这十年间,在这些具体的人形成的人群中完成的,而现在我的患者是在2015年5月发病的,也并非您的研究对象,这80%还适用于他吗?如果较真的说,每一个具体患者,其实都不在这个确定性的范围里。
此外,这里还有一个值得关注的概念陷阱。80%的有效率是针对某个特定人群的,而不是针对任何一个具体人的。换句话说,我其实不能把这个对群体80%的有效率,理解成药物对具体某个人可能有效的概率。那个概率究竟是多少,本质上是无法预测的。原因,世界上没有两片相同的叶子,人更是。我与你不同,对你有效的,为什么一定会对我也有效?如此一来,这个80%的有效率,对医学而言,还可以当做科学真理一样来信奉吗?比较贴切的描述,或许应该是用来参考,而非指导。这种以科学数据形式表达的疗效确定性,只反映了我们的愿望。或者说,这是科学为我们创造的幻觉。在真实的医学诊疗面前,这种以数据形式呈现的确定性,显得傲慢,且可笑。
3 医生还要存在吗?
对疗效确定性的追求,还有一个明显的效果,就是淡化医生的角色。既然任何医生,面对同样的疾病,都可以给出同样的治疗处方,达到相同的治疗效果。说明药物是重要的,而医生是不重要的。既然药物的有效性是可以通过数据来做排名的,最好的有效率能达到90%,其次85%、80%,一直到60%。那么遇到相关疾病时,假如数据绝对公开透明,即使没有医生加入,患者基本上也可以自己作出选择。在这样的关系里,医生似乎可以出局了。但事实果然如此吗?
临床上常见的现象是,某药对某病的治疗并不常用,但在某种特殊情况下有特效。比如腹泻,如果单纯从有效率数据评价,黄连素可能会远高于四神丸。但在“五更泻”这种特殊类型中,四神丸的有效率可以飙升到远超黄连素。单纯以绝对有效率作为用药依据,问题是显而易见的。那么,有没有更加“科学”的办法,解决这个问题呢?
比如我们可以把既往一切确定的知识输入电脑,编成程序,由人工智能自动识别,从而优选出最佳治疗方案。如上面五更泻用四神丸的例子,通过这种方法就可以轻松解决了。做临床医生的人,应该都有类似的感觉:每天见到的病人,遇到的病情,虽然会有相似,但总有各自的特点。还是用上面腹泻的例子。虽然五更泻用四神丸可以大体作为定法保留,但这位患者出现的五更泻,表现为大便粘腻和烧灼感,同时还出现口腔溃疡的症状。从中医理论角度看,这时出现了寒热虚实错杂的情形,再单纯用四神丸,显然是不恰当的。面对这样的变化,电脑程序可以逐一应对吗?而这样的变化,似乎是无穷尽的。
机器与人有个显著区别:人有独立的价值判断能力,其结果完全可以是多元的。我认为重要的,您可以嗤之以鼻;您认为有价值的,我可以不以为然。仍然是上面的例子,假如寒热虚实并见的五更泻,医生甲认为先要以清热利湿为主,医生乙认为要以补虚固涩为先。从处方用药来看,二者确实各有侧重。谁更有效呢?单纯考虑有效率的话,医生甲的方案或许更好。但甲方案效果不好的,刚好又是乙方案效果比较理想的。
相比之下,机器不会独立做价值判断,按照科学性的理念,我们应该选择甲方案作为机器的标准化治疗方案。但甲方案效果不够理想的患者怎么办呢?如果接下来遇到更多的是乙方案的适应证,怎么办呢?我们可以发现,医学更多是人的领域,机器无法替代人,科学无法取代医学。假如用科学代表客观,那么医学领域中是离不开主观,离不开“不科学”的。
从这个观点出发,作为医学,中医提供了非常丰富且有价值的临床诊疗思路,科学与否,完全不影响中医存在的合法性。
总结一下,上面分析了三件事,表达了三个观点:医学与科学有别,一求善,一求真。在具体患者面前,疗效的确定性不可追求。医学离不开“不科学”的人。此外,中医理论的科学性问题,是中医科学性问题争议的焦点之一。且待另作文专门辨析。
本文摘自天下无疾的新浪博客,由中医思维+编辑整理,转载请注明出处。
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