汗法,即发汗解表法,为中医治疗“八法”之首,在《伤寒论》中应用最广,《伤寒论》中有关汗法的条文达 140 多条,占全书398条条文的三分之一有余,全书与汗法有关的方剂共45首,可见汗法在《伤寒论》中占有举足轻重的地位。
《素问·阴阳应象大论》云: “其有邪者,渍形以为汗,其在皮者,汗而发之。”汗法,使在表之邪从汗而解,从而达到治愈疾病的目的。仲景在太阳病篇中应用汗法最多。太阳经为人体六经之藩篱,是人体抵御外邪的第一道防线。外邪侵犯人体,太阳首当其冲,欲要祛除太阳经之邪气,最有效、最快捷的方法是使用汗法,但需汗出有度,方可使邪去而正不伤。张仲景在《伤寒论·太阳病上》桂枝汤后的用法注释中提出了发汗的标准,应做到“遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”。
“阳加于阴谓之汗”,汗液是阳气蒸腾气化阴津而成,此为生理之汗。不该用汗法而误发其汗,或虽该用汗法但发汗太过,可损失阴津,使气随津脱,进而耗损阳气,因此汗出太过恐有亡阳之险,正如喻嘉言所论“太过则邪未解而先扰其营,甚则汗不止而亡阳”,可见汗出太过或阳虚之人误发其汗,必重创人体之阳气,会有亡阳之虞。亡阳,即阳气亡失之症。清·沈金鳌《杂病源流犀烛·诸汗源流》有云:“汗多不止,真阳亡脱,名曰亡阳症。”诚然,使用汗法祛邪外出也需到位,如发汗不力而“汗出不彻”,则邪气不去,达不到治病的目的。
伤寒论相关条文
《伤寒论》中关于过汗伤阳的条文不少,大概可分为如下几个方面:
一是过汗伤卫阳:
如《伤寒论》20条: “太阳病发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”
太阳病,本来是中风表虚证,需用桂枝汤,医误以麻黄汤大发其汗,遂使汗出如水漏不止。其人恶风半是由于桂枝汤证未解,半是汗后卫阳更虚所致。因汗漏不止,津液大量亡失,故小便困难。由于津液及阳气丢失,筋肉失于阳气的温煦和阴津的濡养,故出现“四肢微急,难以屈伸”。治疗上应温阳益气,调和营卫,以桂枝加附子汤主之。
二是过汗伤心阳:
如《伤寒论》64条: “发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”
“叉手自冒心”,即两手交叉覆按心胸。因汗出过多,损伤胸中阳气,心慌心悸,心中怔忡,患者需用手按抚心胸部位以求稍舒。清·钱天来《伤寒溯源集》有注:“发汗过多,则阳气散亡,气海空虚,所以叉手自冒覆其心胸,而心下觉惕惕然悸动也。”“此以误汗亡阳,心胸真气空虚而悸动,故欲得按也。”治疗用桂枝甘草汤主之。方中桂枝用4两,炙甘草用2两,用法是“顿服”,即一次服完。可以说本方桂枝用量是经方中用量最大者,按1两15.625克计算,桂枝4两共达60克之多,不用分服,一次过服完,可见心阳虚之急。桂枝辛温,入心通阳;炙甘草甘温,益气缓急。桂甘相配,辛甘化阳,补益心阳。本方是温通心阳的基础方,药少性捷,取其“顿服”,意在急复心阳。
三是过汗伤胃阳:
如《伤寒论》89条: “病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。”本条仲景未给出方药,吴谦在《医宗金鉴》中针对本条提出了治法“宜理中汤送乌梅丸可也”,主以理中汤温补中阳,辅以乌梅丸安中伏蛔。“病人有寒”,此处的寒不是外寒,而是里阳虚所导致的自觉恶寒,即所谓“阳虚生外寒”,因此条文谓“胃中冷”。“复发汗”,即汗而又汗也,医误以为外寒表实证,一而再的误用发汗的方法,致胃中阳气更微,胃中冷甚,蛔不能安,故而吐蛔,吴谦认为应用理中汤送乌梅丸。笔者倒认为本条胃中虚冷,胃逆不和,用吴茱萸汤比理中汤更加贴近条文,因为吴茱萸汤偏于温胃止呕,理中汤偏于温脾止泻。
四是过汗伤肾阳:
如《伤寒论》第61条:“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,无大热,干姜附子汤主之。”
伤寒误用攻下的方法后,阳气已虚,阴寒转盛。又再误用发汗方法,阳气耗散更甚,导致虚阳上扰心窍,出现“昼日烦躁不得眠,夜而安静”。之所以白天烦躁,晚上安静,是以入夜后阴气主事,衰阳欲躁扰而不能也。“不呕”可排除少阳证,因为少阳喜呕;“不渴”可排除阳明证,因为阳明多渴;“无表证”,说明不是太阳证;“脉沉微”,更是证明本条所言为少阴肾阳虚衰证,治用干姜附子汤温阳散寒。本方用附子干姜而不加甘草,是弃甘草之甘缓,较四逆汤更为峻捷,取其直破阴寒,急还阳气之意。
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