【作者】刘小平，陈飞宇，楚佳梅，包烨华
【摘要】目的: 观察高氏项针配合吞咽训练治疗卒中后咽期吞咽障碍的临床疗效。方法:将100例卒中后咽期吞咽障碍患者随机分为治疗组和对照组,每组50例。两组均采用常规神经内科的基础治疗，治疗组加用高氏项针针刺及吞咽训练,对照组加用单独吞咽训练。治疗8周后,观察两组反复唾液吞咽测试(repetitive saliva swallowing test, RSST)分级、修订版饮水试验(modified water swallowing test，MWST)评分、标准吞咽功能评分(standardized swallowing assessment, SSA)及吞咽障碍特异性生活质量量表(swallowing-related quality of life, SWAL-QOL)评分的变化情况,并比较两组临床疗效。结果：治疗后，两组RSST分级、MWST评分、SSA评分及SWAL-QOL评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。治疗组治疗后RSST分级、MWST、SSA评分及SWAL-QOL评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。治疗组总有效率和愈显率分别为100.0%和72.3%,对照组分别为97.9%和34.0%。两组愈显率比较,差异具有统计学意义(P＜0.01)。两组临床疗效比较,差异具有统计学意义(P＜0.01)。结论：高氏项针配合吞咽训练是治疗卒中后咽期吞咽障碍的有效方法,其疗效优于单独吞咽训练。
【文献格式】Liu XP, Chen FY, Chu JM, et al. Therapeutic observation of Gao’s nape acupuncture plusswallowing training for pharyngeal deglutition disorder after stroke. JAcupunct Tuina Sci, 2019, 17(1): 37-43
卒中后吞咽障碍是卒中引起的以食物不能下咽或咽下易呛为主要表现的疾病[1],发病率高达51%～73%[2],可造成心理障碍、吸入性肺炎、营养不良、窒息等并发症,给患者带来极大的痛苦和经济负担[3]。吞咽过程中咽期最为关键,此期也最易发生误吸。而误吸是吸入性肺炎的重要原因[4]。研究表明,吸入性肺炎占所有老年肺炎死亡病例的1/3[5]。同时,咽期吞咽障碍患者在我国常因误吸后缺乏有效的治疗方法而致长期留置胃管,对患者的预后产生了较大影响,病死率也随之增高[6]。笔者采用高氏项针配合吞咽训练治疗卒中后咽期吞咽障碍患者50例,并与单纯吞咽训练治疗的50例相比较,现报告如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准
假性延髓麻痹的诊断标准依据《神经系统疾病症候学》[7]中的相关标准：①言语困难、发声困难、进食困难;②病理性脑干反射阳性,如吸吮反射、掌颏反射等;③情感障碍,如强哭强笑;④软腭反射消失,咽反射减弱或正常。符合上述①及②～④中任意1项即可确诊。
1.2 纳入标准
符合上述诊断标准;经头部CT或MRI检查证实为脑卒中伴有假性延髓麻痹;病程在6个月内;年龄40～80岁;经洼田饮水实验筛查(洼田饮水实验≥Ⅲ级),证实存在吞咽障碍;符合吞咽障碍分期中咽期的纳入标准[8];自愿参加研究并签署知情同意书。
1.3 排除标准
年龄＜40岁或＞80岁者;本次发病为脑栓塞或脑干出血者;认知期、准备期、口腔期或食管期吞咽障碍的患者;病程6个月以上者;大面积脑梗死并有意识障碍者;合并有完全性运动性失语或感觉性失语者;咽喉部局部病变者,如甲状腺疾患、局部感染、溃疡等;伴有溃疡及出血倾向疾病的患者;血压过高者(＞180 mmHg/120 mmHg);合并严重的心、肝、肾、造血系统或内分泌系统疾病者；智力低下或有精神症状而不能配合治疗者。
1.4 统计学方法
所有数据采用SPSS17.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（ ±s）表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内比较采用配对t检验; 不符合正态分布的计量资料以中位数（最小值，最大值）[median (minimum, maximum), M (min, max)]表示，用秩和检验。计数资料采用卡方检验。等级资料用秩和检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
1.5 一般资料
共纳入100例卒中后咽期吞咽障碍患者，均为2014年6月至2017年5月杭州市中医院住院患者。按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组50例。治疗期间因再发脑血管意外致病情加重而脱落6例(治疗组3例,对照组3例),最终纳入统计共94例。两组患者性别、年龄、病程、卒中类型及发病次数比较,差异均无统计学意义(均P＞0.05),说明两组具有可比性。详见表1。
2 治疗方法
2.1 基础治疗
参照2003年4月美国卒中协会(ASA)颁布的《脑卒中病人的早期处理指南》进行常规西药治疗,包括控制血压、血糖、体温,吸氧,维持水电解质及酸碱平衡,采用神经营养、清除自由基等药物治疗,给予阿司匹林、胞二磷胆碱以及其他对症治疗。
2.2 对照组
在上述治疗基础上采用吞咽训练。
2.2.1 间接方法
面颊、唇等吞咽肌训练：练习吹气、缩唇、张口闭口等动作促进唇的运动,加强唇的力量。
屏气-发声运动：让患者固定胸廓,声门紧闭后突然声门大开,呼气发声。
声带闭合训练：让患者深吸气后屏气5 s,然后做清嗓动作,如发长“a”音,重复数次后,发长“a”音5次,屏气5 s,然后咳嗽。
门德尔松训练：指导患者在吞咽中自己感觉喉的提升,尽量延长喉在最大提升位置的时间。
冷刺激：将事先准备好的冰镇过的长棉签轻轻刺激患者的双侧软腭、舌根及咽后壁。
舌肌训练：让患者做舌水平、后缩、侧方运动和舌背抬高运动,并用勺或压舌板给予阻力。
2.2.2 直接方法
食物放置位置：将食物放在患者口腔能感觉到食物的部位,而且能够有利于食物的保持和输送。
食物形态：根据吞咽困难的程度及阶段,一般先选用胶冻样食物进行训练,逐渐过渡到糊状食物、普食及水。
进食体位：指导患者进食时的体位,能坐者取坐位,颈部稍向前屈曲,身体向健侧倾斜约45°;不能坐位者取仰卧位,躯干上抬30º,头颈前屈,偏瘫侧肩部以枕垫起。
吞咽训练采用一对一方式进行,每日1次,每次30 min,每周5次,共治疗8周。
2.3 治疗组
在基础治疗及吞咽训练基础上采用高氏项针治疗。
穴位：双侧风池、翳明、供血(风池穴直下1.5寸)、治呛(喉结与舌骨之间的凹陷中)、吞咽(舌骨与喉结之间, 正中线旁开0.5寸凹陷中)、发音(喉结下0.5寸, 正中线旁开0.3寸)及廉泉、外金津和外玉液。
方法：患者取坐位,局部皮肤常规消毒后,采用直径0.25 mm，长40 mm毫针进行针刺。风池、翳明、供血刺入25～35 mm,要求针尖稍向内下方,施以100 r/min的捻转手法，每穴捻转15 s。留针30 min,期间行针3次。然后针刺廉泉、外金津和外玉液,要求向舌根方向刺入25～35 mm;吞咽、治呛和发音直刺约8 mm。上述各穴均快速捻转行针15 s后出针, 不留针。如有咳嗽倾向,即刻出针,出针后压迫针孔。每日1次,每周5次,共治疗8周。
3 疗效观察
3.1 观察项目
3.1.1 反复唾液吞咽测试(repetitive saliva swallowing test, RSST)
RSST可观察随意吞咽运动中吞咽反射的启动能力,对于咽期吞咽障碍评价有重要意义[9]。不足之处是不能判断隐形误吸,理解障碍的患者不适用。
方法：患者坐位或卧位，放松。检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处,让其尽量快速反复吞咽,喉结和舌骨随着吞咽运动.越过手指,向前上方移动再复位,确认这种上下运动,下降时刻即为吞咽完成时刻。观察30 s，当患者口腔干燥无法吞咽时,可在舌面上注入约1 mL水后再让其吞咽。根据吞咽次数评级。
Ⅰ级：可连续急速吞咽3-4次,喉头上抬完全。
Ⅱ级：仅能急速吞咽1次，以后的吞咽迟疑。
Ⅲ级：吞咽迟疑,喉头上抬不完全。
Ⅳ级：喉头不动。
3.1.2 修订版饮水试验（modified water swallowing test，MWST）评定
操作前检查并清洁口腔,口腔内干燥的患者需进行口腔湿润处理。用注射器将3 mL冷水注入口底(口腔前庭),指示患者咽下。在可以完成的情况下再要求患者空咽2次。反复评定3次。如合并颈部听诊可增加判断的精度。该表的特点是适于轻到重度吞咽障碍评价,对于咽期吞咽障碍评价更有意义。不足之处是不能评价隐形误吸。
1a(1分)：不能下咽，无呛咳，伴有喉头湿音和呼吸的变化。
1b(1分)：不能下咽，伴呛咳。
2(2分)： 能下咽，无呛咳，伴有呼吸变化。
3a(3分)：能下咽，无呛咳，伴有喉头湿音。
3b(3分)：能下咽，伴有呛咳。
4(4分)： 能下咽，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸的变化。
5(5分)： 在4级的基础上能够在30 s内完成2次空咽。
评价意义：3分以下者本次检查结束；4分以上者，继续进行30 s内2次吞咽检查；2次检查均在3分以下者终止检查，记录得分；3次检查中取最低分为最终得分。
3.1.3 标准吞咽功能评分(standardized swallowing assessment, SSA)
SSA量表是床边检查吞咽功能的常用方法[10],可初步判断患者的吞咽功能,评估误吸的风险。
方法：通过检查患者的意识状态、体位及头位的控制、自主咳嗽能力、口腔分泌物的控制、舌的活动、呼吸情况、发音异常及患者吞咽5～60 mL水后有无水漏出口外、缺乏吞咽动作、咳嗽、呛咳、气促、吞咽后发音异常等征象评价吞咽功能。SSA分为3部分，评定内容由易到难，以避免引起部分重度吞咽困难患者的强烈反应。各条目得分累加即为量表总分，得分范围为18-46分，分数越高，说明吞咽功能越差。
SSA拥有良好的信度和效度,评估难度逐级递增,可有效降低筛查风险,提高筛查的安全性[11],对于隐匿性误吸具有良好的诊断作用。
3.1.4吞咽障碍特异性生活质量量表（swallowing-related quality of life, SWAL-QOL) 评分
SWAL-QOL量表在心理压力、进食持续时间、食欲、食物的选择、吞咽障碍症状、恐惧心理、情绪、社交、疲劳及睡眠10 个领域评价吞咽障碍患者的生活质量，充分体现了生物-心理-社会医学模式[12]。
3.2 疗效标准[13]
基本痊愈:吞咽障碍症状基本消失,饮水测试评定1 级[14]。
显效:吞咽障碍症状明显改善,饮水测试评定提高至少 2 级。
有效:吞咽障碍症状有所改善,饮水测试评定提高
1 级。
无效:吞咽障碍无改善,饮水测试评定无改变。
3.3 治疗结果
3.3.1临床疗效比较
由表2可见,治疗组总有效率和愈显率分别为100.0%和72.3%,对照组分别为97.9%和34.0%。两组愈显率差异具有统计学意义(P＜0.01)。两组临床疗效经秩和检验差异具有统计学意义(P＜0.01)。
3.3.2 RSST分级比较
由表3可见,两组治疗前RSST分级差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后RSST分级与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(both P＜0.05)。治疗组治疗后RSST分级与对照组差异具有统计学意义(P＜0.05)。
3.3.3 MWST评分比较
由表4可见,两组治疗前MWST评分差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后MWST评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(both P＜0.01)。治疗组治疗后MWST评分与对照组差异具有统计学意义(P＜0.01)。
3.3.4 SSA评分比较
由表5可见,两组治疗前SSA评分差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后SSA评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(both P＜0.01)。治疗组治疗后SSA评分与对照组差异具有统计学意义(P＜0.05)。
3.3.5 SWAL-QOL评分比较
由表6可见,两组治疗前SWAL-QOL评分差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后SWAL-QOL评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(both P＜0.01)。治疗组治疗后SWAL-QOL评分与对照组差异具有统计学意义(P＜0.05)。
4 讨论
卒中后吞咽障碍发病率逐年增高,由该疾病继发的吸入性肺炎、严重营养不良正严重影响着患者的独立生活自理能力[15]。中医学认为卒中后吞咽障碍的病机是脉络闭阻、气机不通。选取病变部位相应腧穴进行针刺具有通络开窍的作用,从而改善、缓解脑卒中后吞咽障碍症状[16],这是高氏项针的取穴机理。高维滨教授[17]认为治疗假性延髓麻痹应以改善脑部血液循环为基础，然后才是改善吞咽反射和构音功能，故针刺风池、供血、翳明以改善脑部血液循环治本,针刺廉泉、外金津、外玉液、吞咽、治呛和发音以改善吞咽功能和发音功能治标。
现代医学认为,脑卒中致假性延髓麻痹的机制主要为双侧皮质脑干束损伤[18],其实质是反射弧的某一段出现故障。高氏项针通过针刺相关穴位，反复多次刺激吞咽反射通路，使已破坏的反射弧逐渐恢复[19]。在吞咽过程中，口腔期是口腔感知食物并进行吞送，通过咀嚼肌的咀嚼配合舌肌的搅拌来完成，这些肌肉受三叉神经和舌下神经支配。咽期是食块经过咽部的过程,主要通过茎突咽肌、咽上缩肌、咽中缩肌、咽下缩肌和环咽括约肌完成,这些肌肉主要由迷走神经和舌咽神经控制。高氏项针针刺的穴位中，廉泉、外金津和外玉液所在处分布有舌下神经,可支配舌肌的运动,针刺此三穴可使瘫痪的舌肌功能得以恢复。当食物进入口腔后,可受到舌肌更好的控制,最终促进口腔吞咽功能的康复。同理,治呛和吞咽所在区域分布有舌咽神经和迷走神经,针刺此二穴可调节咽及咽后壁的肌肉,有利于咽腔功能的修复[20-22]。由此可见,高氏项针对口腔期和咽期两个吞咽时期都有作用,咽期是在口腔期完成之后的顺接,因此口腔期的功能直接影响着咽期的功能恢复,同时咽期脑神经及肌肉群分布及支配的区域相对集中[23],有利于高氏项针疗效的充分发挥。
本研究纳入的患者均接受基础治疗,这为咽期吞咽障碍的恢复奠定了基础。研究中选用RSST、MWST和SSA三个吞咽功能评价量表,其中RSST与MWST是咽期吞咽功能评估的主要参考指标, RSST侧重于患者的空吞咽能力, MWST反应患者控制和吞咽液体的能力。本研究结果显示：两组治疗后RSST分级、MWST及SSA评分组内及组间比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01 or P＜0.05),提示两种治疗方案均可改善咽期吞咽困难, 而高氏项针结合吞咽训练的疗效更显著。SSA对于误吸有较高的灵敏度和特异性,治疗后治疗组SSA评分低于对照组，组间差异有统计学意义，说明高氏项针结合吞咽训练对减少误吸更有帮助。虽然有研究报道称吞咽训练可降低SSA评分[24], 但因本研究样本量有限，高氏项针结合吞咽训练在改善SSA评分方面是否确实优于吞咽训练还需进一步研究。
中枢神经在结构和功能上具有一定的可塑性,吞咽训练通过口面肌群的运动训练、腭咽闭合训练、体位与补偿技术来改善吞咽障碍[25],其主要机制是神经促通技术和神经元再塑原理[26],通过为患者输入正常吞咽模式的训练来改变异常的吞咽模式。而高氏项针刺激则为促进新的中枢-运动传导通路的形成提供了有效手段,但这并不意味着已经获得了正常运动。只有通过系统地康复训练，使大脑运动皮质区的“动作定型”后才能提高完成各种功能活动的质量[27]。
引用本文：Liu XP, Chen FY, Chu JM, et al. Therapeutic observation of Gao’s nape acupuncture plusswallowing training for pharyngeal deglutition disorder after stroke. JAcupunct Tuina Sci, 2019, 17(1): 37-43
本文来源于《针灸推拿医学(英文版)》2019年第1期
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