冯世纶：掌握这六个步骤，你也能准确辨识六经病

第 2525 期

作者 / 冯世纶, 张长恩

编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 张芊芊

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临床的诊断治疗过程也都是有规范的，也可以称之为“套路”。经方治病的过程就是先辨六经继辨方证，求得方证相应而治愈疾病。方从法出、法随证立，从大方向来说是证、法、方。第一步是辨证，而辨证就是辨病位、辨病性，第二步是根据证来确定法。第三步根据法来选方。我们把这三步细化为六步法，和我们的六经也保持一致，便于大家按照这个六步法临床诊治，不容易出错。

第一步：详细而准确地采集四诊信息，尽量依据诊断标准来四诊。比如患者有无表证，把表证的诊断标准都问一遍，就能确定或者排除表证了；

第二步：辨病位（表、里、半表半里）；

第三步：辨病性（阴证、阳证）；

第四步：确定六经。三个病位两个病性确定了，六经也就确定了；

第五步：确定治法。证对应的治法是唯一的；

第六步：细辨方证，加减用药，完成处方。

下面我们采用六步法来分析一则曹颖甫《经方实验录》的医案：

范左，伤寒，六七日，形寒发热，无汗，而喘，头项腰脊强痛，两脉浮紧，为不传也，麻黄汤主之。麻黄一钱，桂枝一钱，炙草八分，杏仁三钱。

按：吾师早年之方也，规其药量之轻，可以证矣。师近日所疏麻桂之量，常在三五钱之间，因是一剂即可愈疾。师常诏余侪曰：''予之用大量，实由渐逐加而来，非敢以人命为儿戏也。夫轻剂愈疾也缓，重量愈病也迅。医者以愈病为职者也，然则予之用重量，又岂得已也哉？'

六步法分析：

1详细而准确地采集四诊信息。

范某伤寒六七日，也就是外感六七天了，不管病程多长时间，要看症状，要四诊合参。本案四诊信息是形寒、发热、无汗、喘，头项腰脊强痛、脉浮紧。换成术语，主要就是发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧。

2辨病位。

这时候脑海中想想表证的诊断标准是什么？表证最重要的诊断标准就是发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧。这个患者完全符合表证的诊断标准，同时也没有口干口苦的症状，没有涉及二便的异常，有没有半表半里和里证。确定是表证。

3辨病性。

病性只有阴阳两种，辨阴阳落实在辨寒热、虚实上面。本案脉紧，紧是有力的意思，正气不虚，正气实，所以是实证，实证归属于阳证。

4辨六经。

本案为病位在表的阳证，即太阳病。

5确定治法。

太阳病治法为解表，即汗法。

6辨方证。

解表就需要发汗，发汗的主要药物是麻黄、桂枝、葛根、生姜、葱白，主要方剂是麻黄类方、桂枝类方。本案脉紧、无汗，欲汗而不得汗，表实、津液不虚，所以用麻黄汤辛温解表发汗。

根据六步法，我们能够开出麻黄汤来，和曹颖甫先生的处方完全一致。

六步法步步为营，环环相扣，临床诊疗思路清晰，具有强大的临床指导性。

其中第二步、第三步的顺序可以根据临床灵活掌握。无论是先辨病位还是先辨病性，最终都要辨出来的。

看着是六步法，其实本质上是先辨六经继辨方证的具体细化。体现的是证—法—方的诊治过程。 

 

六步法中的辨病位、辨病性很关键，临床上不能被动地去凝练病位病性，而是要主动地去辨病位、病性。

比如本案的主诉是发热，见到一个发热的患者，脑海中就要明白，发热首先要看是不是表证。

这时候完全可以依据表证的诊断标准去主动的望闻问切，依据表证的诊断标准主动去问患者有没有恶寒、身疼痛、汗出、鼻部症状等，而不是等着患者来诉说。

胡希恕经方医学体系以八纲、六经为主，临床先辨八纲、六经，继辨方证。如何准确判定六经为病是经方学习的重中之重。

太阳病

太阳病是表证之一，与少阴病相对存在的证，基于胡希恕先生的研究，我们把判断太阳病的主要内容归纳如下：

 

主提纲：即《伤寒论》第1条：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

 

这是判定太阳病的主要提纲，是说太阳病，不是指的一种个别的病，而是指脉浮、头项强痛而恶寒为特征的一般常见的证。

即是说无论什么病，若有脉浮、头项强痛而恶寒等一系列症状者，即称太阳病。

 

辅助提纲（有以下4条）：

第7条：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。

经方在漫长发展过程中，我们的祖辈通过长期临床实践，总结出，表证有阴阳之分，每个病位皆有阴阳两类证，表证亦分阴阳两类证，即表证有发热恶寒者，此为病位在表的表阳证即太阳病，若表证呈现不发热而恶寒者，此为病位在表的表阴证即少阴病，此是判断太阳病和少阴病的关键。

 

第2条：太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

太阳病又分中风和伤寒，太阳病若同时出现发热汗出，恶风而脉按之缓弱者，则名之为中风。

 

第3条：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

上述的太阳病，无论是见已经发热，或还未发热，但必恶寒，是说恶寒是太阳病表证的重要症状。

若同时更见有身体疼痛，呕逆，脉寸关尺各部俱紧者，则名之为伤寒。

即是说，太阳病又有伤寒、中风之分，中风和伤寒为太阳病两类不同的病证。

 

前者由于汗出而敏于恶风，因名之为中风；后者由于无汗而不恶风，或少恶风，但重于恶寒，因名之为伤寒。不过于风曰中，而于寒曰伤，实亦不无深意。

即太阳病原是人体欲借发汗的机转，自体表以解除其病，但限于自然的良能，或虽得汗出而邪反乘汗出之虚深入于肌胰。

中者中于内，名曰中风者，以示在表之邪深也。或不得汗出，病邪郁集于肤表，只是不得其汗而出，伤者伤于外，名为伤寒者，以示在表的邪浅也。

 

第6条：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。

本条是明确与温病的鉴别，温病形似太阳病，但太阳病是热在表，发热而不渴，且必恶寒。今发热而渴不恶寒，是为热甚于里的阳明病。

这里要注意，张仲景把温病、风温皆归类于里阳证阳明病，细读阳明病篇可明了。

 

由以上可知，太阳病的定义、概念即是提纲所述，即主要由第1条“脉浮，头项强痛而恶寒”主要特征来判定，并由第2、3、6、7条作辅助判定。

其主要概念是：所谓的太阳病，指的是在表的阳证，即人体患病后，机体反应出的症状特点为病位在表、其病情为阳热性一类的证（中风、伤寒），而不是经络脏腑概念。

少阴病

少阴病与太阳病是同属表证，但有阴阳之别，故前面太阳篇有“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”的说明。

不过此仅就发热与否以示两者之辨还不够完善，因此于少阴病篇又提出：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，以是少阴病的特征，不但无热而恶寒，与太阳病发热恶寒者有别，而且津血俱不足，脉亦微细，并其人困倦少神，与太阳病有着明显区别，故不论太阳伤寒或中风，若脉微细、但欲寐、无热恶寒者，即可辨证为少阴病证。

 

这里亦告诉我们，判定少阴病主要依据少阴病提纲、辅助提纲，更重要的是遇到表证，排除太阳病即是少阴病，今结合《伤寒论》中有关论述，简括如下：

 

主提纲：《伤寒论》第281条：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

少阴病的主要特征，除无热恶寒与太阳病发热恶寒显然不同外，并由于虚衰，脉浮之中而有微细之象，而且精神不振，故其人但欲寐也。

 

辅助提纲：

《伤寒论》第7条：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。

表证有两类，一者“病有发热恶寒者，发于阳”为太阳病，已在前述。二者为“无热恶寒者,发于阴”，为表阴证少阴病，即少阴病的第二重要特征，为无热恶寒。

 

由这两个特征根据临床判定少阴病多无错误，是很简单的事。这里要说明的是，要明了少阴病为表证的阴性病。

依据八纲的分析，同一病位均有阴阳两种不同的病证，表证当然亦不例外。

临床验之，老年或体质素虚之人，若患外感，往往表现为少阴病这样的表证，而且《伤寒论》的少阴病篇，自证治论述开始，即首先提出麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤等发汗证。

尤其于麻黄附子甘草汤条（第302条），更明确指出：“以二三日无里证，故微发汗也”，可见少阴病二三日之前，纯属表证甚明。唯以少阴病本来正气虚衰，维持在表的时间甚短暂,二三日后即常传里、半表半里，而并发呕吐、下利的太阴病（胃肠型感冒是其一）。

篇中有关四逆辈诸证治，大都属于并病和合病之类，而非单纯的少阴病。

凡诸病死，概在胃气衰败之后，亦即太阴病的末期阶段，少阴病死证诸条，亦多系二阴的并病，仲景不于太阴病篇提出，而特出示于少阴病篇者，实亦大有深意。

这就是，病之初作，即见少阴病这种表证，万不可等闲视之，因其二三日之间即有并发太阴死证的风险，必须抓紧时机及时治疗乃可救凶险于未萌。

 

太阳与少阴均属表证，故均有传里或传半表半里的变化。

但太阳以传阳明、少阳为常，而间有传太阴、厥阴者。

少阴以传厥阴、太阴为常，而间有传少阳、阳明者，故少阴病篇亦夹有大承气汤和四逆汤等证治的出现。

少阴病篇本就难读，若用经络脏腑解释则难得头绪，如用八纲分析之，尚可明了。

六经病的判定标准之太阳病、少阴病。二者同为表证，一为阳，一为阴，“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”是区别二者的关键。

阳明病

里证亦有阴阳二类，《伤寒论》谓为阳明者，即是里阳证，而谓为太阴者，即是里阴证。

主提纲：第17条：阳明之为病，胃家实是也。

是说病邪充实于胃肠之里，按之硬满有抵抗者，即为胃家实。阳明病的主要特点是胃家实，即实质是里实热。这里亦是相对于太阴病是里虚寒说的，即证在里，排除里虚寒，则属阳明病。结合《伤寒论》第6条可知，口渴、口干是阳明病的特点之一，亦当属胃家实。

 

这里要注意，经方的阳明病以胃家实为纲，言外之意，胃家虚寒不属阳明病。又《伤寒论》所称胃是病位的概念，包括食管、胃、小肠、大肠等。以是可知，《伤寒论》的阳明病不是经络、脏腑之属。在临床判定阳明病，主要依据胃家实这一特征，即邪实于里呈里阳证者。

 

辅助提纲（以下3条）：

第182条：问曰，阳明外证云何?答曰，身热，汗自出，不恶寒反恶热也。

阳明病有两种情况，即若热结成实，则即有胃家实的腹证（腑实证）反映；若热而不实，则只可见之身热，汗自出，不恶寒反恶热的外证。这里应注意，热极于里者，势必迫于外，故阳明病则身蒸蒸而热，此与太阳病热郁于体表而翕翕发热者有别。热蒸于里因使汗出，汗量多而臭味重，与太阳中风证的汗出量少而臭味轻者不同。

 

第6条：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。

仲景在这里明确指出了“温病即发热而渴，不恶寒”。又说“若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”。胡希恕先生注解谓：“温病虽然也发热、脉浮，形似太阳病，但太阳病热在表，但发热而不渴，且必恶寒。今发热而渴不恶寒，是为热甚于里的温病”。

可知温病、风温不但皆属于阳明病的外证，而且更兼有热甚于内的里证。更值得注意的是，风温的症状所述与第219条白虎汤方证相吻合，即不但有阳明外证，而且因阳明里热甚出现神志症状。这就是说，张仲景在《伤寒论》把温病、风温归类于阳明病论治，伤寒与温病原本自明。

 

第180条：问曰，病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也?答曰，太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也，少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

赵·成本把本条置于阳明病篇首，可见对本条倍加重视，以引人注意。一般认为，本条是讲阳明病的成因，即太阳阳明，为由于发汗太过，而太阳病证未罢，即形成大便难的脾约证；少阳阳明，为由于发汗或利小便，少阳证未解，而即见胃中燥烦实证；正阳阳明，即热结于里的里阳证。

实际也在说：阳明病有3种表现，即太阳阳明者，指太阳阳明合并病证，少阳阳明者，即指少阳阳明合并病证；正阳阳明者，即指单纯里实热的阳明病证。判定阳明病，除了依据胃家实（正阳阳明）特征外，还要依据太阳阳明合病证及少阳阳明合病证来判定。应当指出，太阳阳明、少阳阳明相对而言也是阳明病的外证。

提到阳明病有外证，那么看一看阳明病的外证与太阳病的表证的区别，便可明了温病与阳明病的关系。温病和风温的概念，在《伤寒论》第6条已说明，即是说温病和风温都是外内皆热，虽然也发热、脉浮，形似太阳病，但太阳病是热在表，但发热而不渴，且必恶寒。今发热而渴不恶寒，是为热甚于里的温病。

这里要注意，热甚于里的温病，又是什么病？是六经病的哪经病？很显然不是太阳、不是少阳，当属阳明病。试看白虎汤方证，即《伤寒论》第219条“三阳合病，腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之”，对比第6条，两者证候是相似的，即白虎汤治疗外内皆热的阳明病、温病、风温。因此,温病、风温是外内皆热的阳明病。

 

因此，胃家实、太阳阳明合病、少阳阳明合病、外内皆热的温病、风温，是判定阳明病的大眼目。

太阴病

前已论述，里证亦有阴阳两类，《伤寒论》谓为阳明者，即是里阳证，而谓为太阴者，即是里阴证。

主提纲：第273条：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

是说病在里，胃虚饮聚，故腹满而吐、食不下，胃肠之里不但有寒饮，而且不能收持之，故自利益甚，寒气下趋少腹则腹自痛，寒气不下行则痛自止。太阴病宜温不宜下，若不慎而误下之，必使胃益虚而饮益聚，甚则恶化出现胸下结硬。这里提出太阴病的概括特征，凡临床见此特征者，即可判定为太阴病，依治太阴病的方法治之便不会错。

辅助提纲：第277条：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。

是说凡病自下利而不渴者，均属太阴病。其所以不渴，即因胃中、内脏有寒饮的关系，治以宜服四逆汤一类温中逐寒药。又下利为阳明、太阴共有证，热则必渴，寒则不渴，这里提出自利不渴，以示与阳明区别。

这里要注意，阳明和太阴，病位都是在里，为在同一病位的阳证和阴证，阳明多热多实，太阴多寒多虚，是病位同在里的阴阳相对的证。

少阳病

半表半里和表、里一样，于同一病位上，而有阴阳两类不同的为证反应，其阳证《伤寒论》谓之少阳病，其阴证《伤寒论》谓之厥阴病，《伤寒论》有关少阳病的概念论述较详，今分述于下：

 

主提纲：第263条：少阳之为病，口苦咽干、目眩也。

是说热郁于半表半里，既不得出表，又不得人里，势必上迫头脑，则口苦、咽干、 目眩，乃是自然的反应，故凡病见有口苦、咽干、目眩者，即可判定为少阳病，也即半表半里阳证。

 

辅助提纲（3条）：

第264条：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者；

第265条：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳；

第97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。

 

伤寒病初作，邪在表，则邪气交争于肌腠、骨肉，此即太阳病在表的一段病理过程，若精气已不足拒邪于外，则退而卫于内，已是体表的血弱气尽、腠理遂开，邪因乘虚进入半表半里，与正气相搏结于胁下，因而胸胁苦满，这就进入少阳病的病理阶段了。

 

正邪分争，即正邪相拒的意思，正进邪退，病近于表则恶寒，邪进正退，病近于里则恶热。邪热郁结胸胁，故嘿嘿不欲饮食，胸胁之处，上有心肺，旁及肝脾，下接胃肠，故谓脏腑相连。热激里饮则腹痛，胸胁在腹上，因谓为邪高痛下。

上邪下饮，故使呕也。由于半表半里为诸脏器所在，病邪郁集于此体部则往往影响某一脏器，或某些脏器出现异常反应，以是证情复杂多变，不似表里的为证单纯，较易提出简明概括特征。

 

如提纲所述口苦、咽干、目眩亦只说明热证的必然反应，故对于半表半里阳证来说，这种概括是不够全面的。故少阳病之辨，与其求之于正面，还不如求之于侧面，更为正确。

即要辅以排除法，因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证除外表、里者，当然即属半表半里阳证，也即少阳病。《伤寒论》于三阳病篇先太阳、次阳明，而后少阳即暗示人此意。 

 厥阴病

厥阴病的判定标准，主要参照厥阴病提纲，结合辅助提纲及对照少阳病特点，

病位在半表半里不属阳证者当为厥阴病。

主提纲：第326条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

 

本条是厥阴病的主提纲，厥阴病常见上虚下寒、上热下寒之证，主要是由于寒饮郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，郁而化热。寒乘虚以上迫，故自觉气上撞心、心中疼热。下寒迫蛔虫上于膈，故见饥而不欲食，食则吐蛔。

若仅是寒在半表半里，本不下利（区别于寒在里，太阴病自利益甚者），但若下之，则并于太阴病而下利不止。

 

辅助提纲：第329条：厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。

 

本条提及“厥阴病，渴欲饮水者”，一般阴证多不渴，但虚则引水自救，故厥阴病亦有渴者，这种渴者，可少予饮水即愈。这里提示，厥阴病的消渴不是真正的热消，是寒饮郁而化热产生的上热，即厥阴病以上热下寒为主证。

 

厥阴病一向疑难，历代各家争论不休。最让人们困惑的问题是：厥阴病乃三阴之一，应遵循“无热恶寒，发于阴也”、“阴不应有热”，那么哪一方剂是治疗厥阴病的呢？

 

一般认为，乌梅丸是治疗厥阴病的方剂，但厥阴病再无其他方证了吗？乌梅丸中的黄连、黄柏为清热之品！太阴里阴证治用四逆辈，不用清热药，少阴表阴证治用麻桂，方中加附子、细辛等，也不用清热药，厥阴半表半里阴证也应遵循这一源则，那么乌梅丸也不是治疗厥阴病的方剂?几十年来百思不得其解。

由于临床因常用柴胡桂枝干姜汤治疗诸多慢性病，疗效颇佳，当我再进一步探索经方的理论时，时常想到柴胡桂枝干姜汤是属少阳病的治剂，还是厥阴病的治剂？

反复再读有关原文时，终于悟到，柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸相同，属厥阴病治剂，也即是治疗半表半里阴证的方剂。

 

《金匮要略·疟病》附方（三）：“柴胡桂姜汤方：治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。”

《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”

由上述两条可见柴胡桂姜汤本是治疗“但寒不热”者，亦可治“往来寒热、心烦”者。

其与小柴胡汤相类而不相同，相类指的是，皆用于病在半表半里病位也；不同之处在于，小柴胡汤用于阳证，而柴胡桂姜汤用于阴证也。因此，柴胡桂姜汤是治疗半表半里阴证厥阴病的典型方剂之一。

 

这样由柴胡桂姜汤、乌梅丸等方证来分析厥阴病，就很容易明白厥阴病的概念了。

这里也就证明了厥阴病提纲不存在原则性大问题，即厥阴病可出现上热，但它是上热下寒，以寒为本。

它的病机及症状反应符合三阴三阳的病变规律，即“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。

不过单纯的表阴证和里阴证，在临床常可遇到，可毫无热症。但半表半里阴证却很少见到无上热者，所常见的柴胡桂枝干姜汤证多是“寒多，微有热，或但寒不热”。

《外台秘要》用柴胡桂姜汤“治疟寒多，微有热，或但寒不热”，张路玉注解道：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜则进而从阳；若加瓜蒌、石膏退而从阴，可类推矣。”

这里道破了柴胡桂姜汤的天机，明确告诉后人，柴胡桂姜汤是由小柴胡汤变化而来，主要加入桂枝、干姜而成，由治疗半表半里阳证，变为治疗半表半里阴证。

半表半里阴证本应是“阴不得有热”，当是“但寒不热”，但病在半表半里不同于在表和里，邪有路可出，可借汗、吐、下而解，故少阴表、太阴里不见热症（但表阴证麻黄附子细辛汤方证有“反发热”）；

而半表半里厥阴病邪无从出、邪无出路，故极易寒郁化热，这就可明白治疗“疟寒多”或“但寒不热”的疟疾为何用黄芩了。以是可知厥阴病提纲中的“消渴，气上撞心，心中热”，这是寒郁化热，因是中寒、下寒故“饥而不欲食，食则吐蛔”。

 

“消渴”，也不过是上热下寒的表现，症如同消渴，而不同于消渴，从“饥而不欲食，食则吐蛔”来看，其人虽渴而喝不了多少水，甚至饮入则吐，所以不是真正的消渴。

为此第329条曰：“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。”正是在说明厥阴有渴的特点，更强调、证实貌似消渴而不是消渴。

此外，还有从少阳病转变为厥阴病者，如第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者。”说明原是小柴胡汤证，由于汗、下等误治，致邪热内陷、津液内伤而成半表半里阴证。