何芙蓉1，赵百孝2*，郑美凤1
（1福建中医药大学针灸学院，福州350122；2北京中医药大学针灸推拿学院，北京100029）
失眠症（insomnia）通常指对睡眠的质和（或）量不满足并影响日常社会功能的一种主观体验。长期失眠对日常生活和工作会产生严重的不良影响，甚至会导致恶性意外事故的发生［1］。一项全球10个国家失眠流行病学研究［2］结果显示，45.4%的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠。镇静催眠药的耐药性和成瘾性给临床用药带来巨大的困难。受郑美凤老师的临床经验［3］启发，笔者采用“引火归元灸”于涌泉穴施灸治疗失眠症（图1）取得良好的疗效，该法若大面积推广需要更为简便安全的灸器辅助操作。今在临床学习过程中，发现“百笑灸”［4］（图2）为“引火归元灸”提供了更为便捷安全、且可自行在家使用的灸器，对于需要长期坚持治疗的失眠症患者不失为理想的选择。为挖掘“引火归元灸”治疗失眠症的前景，本研究对国内公开发表的有关艾灸涌泉治疗失眠症的临床文献做下列评析。
图2 失眠患者接受百笑灸治疗
1 资料与方法
1.1 文献来源
以“艾灸”“灸法”“针灸”“涌泉”“失眠”“不眠”“不寐”“不得眠”“睡眠障碍”“睡眠紊乱”“睡眠质量”作为检索词，对主题词、题名、关键词、摘要进行复合检索，运用布尔逻辑运算符连接，如主题词（失眠or不眠or不寐or不得眠or睡眠障碍or睡眠紊乱or睡眠质量）and主题词（艾灸or灸法or针灸）and主题词（涌泉），检索收录于中国知网数据库 （1979年1月~2017年5月）、万方数据库（1990年 1月~2017年5月）和维普数据库（1989年1月~ 2017年5月）有关艾灸涌泉治疗失眠症的临床文献。
1.2 文献纳入与排除标准
纳入标准：艾灸涌泉治疗失眠症的临床报道和临床研究文献，包括艾灸涌泉结合其他手段治疗失眠症的文献；继发或伴随失眠症状，以失眠症为研究对象的临床文献。
排除标准：经验介绍性文献、综述性文献和总结分析类文献；临床个案报道；重复发表的临床文献；艾灸穴位（除涌泉穴）数目超过1个的文献；动物实验。
1.3 研究方法
根据文献纳入与排除标准，检索临床文献。通过逐一阅读，并提取相关信息，包括文献发表时间、诊断标准、纳入标准、干预措施、对照设计、治疗频次、观察时间、艾灸涌泉的具体操作和疗效情况，建立相关数据表，进行统计分析。
2 结果
最终检索出符合纳入标准的临床文献27篇［5-31］，其研究的基本特征如下。
2.1 文献发表的时间特征
上述27篇临床文献，发表时间集中在1996~ 2016年。1996年以前未见相关临床文献；1996~ 2000年以前发表临床报道2篇；2000~2010年以前，发表临床文献7篇，包括4篇临床报道和3篇临床研究；2010~2017年5月，发表临床文献18篇，包括4篇临床报道和14篇临床研究，其中，14篇临床研究中包含1篇会议论文［21］和7篇学位论文［15,18,23,25-26,29,31］。
2.2 研究方法学特征
在研究方法上，均未采用盲法研究；10篇文 献［5-9,12,14,16,19,27］未设置对照组，主要观察治疗效应；14篇文献［10,11,13,15,18,20-21,23-26,28-29,31］采用了随机对照研究，随机方法采用随机数字表法；3篇文献［17,22,30］按照患者的“自愿”“是否愿意”或“随机与自愿”原则入组。
在诊断和纳入标准上，临床文献多采用ICD-10、CCMD-2、CCMD-3、《中医病证诊断疗效标准》［32］、《中药新药临床研究指导原则》［33］中“中药新药治疗失眠的临床研究指导原则”中关于“失眠”“不寐”的诊断标准。
在疗效的评价方面，以临床总有效率作为结局指标最常见。8篇文献［10,13-14,18-19,23-24,30］采用《实用中医精神病学》［34］中“精神疾病治疗效果标准修正草案”、《中药新药临床研究指导原则》［33］中“失眠”或“不寐”的疗效标准，且两者疗效标准一致；2篇文 献［20,22］采用了《中医病证诊断疗效标准》［32］中的疗效标准，10篇文献［5-9,12,16-17,27-28］采用了自拟的疗效分级标准。此外，10篇文献［12,17,19,23,25-27,29,32,34］还借助睡眠率、PSQI、AIS/ASDR、Spiegel失眠量表、入睡时间和睡眠总时间等量化指标来评价疗效。所有文献均对数据进行了统计学分析，对照研究中还简要地将实验结果概括为组间比较有差异。从疗效上来看，单独艾灸涌泉或结合艾灸涌泉治疗失眠症都取得比较满意的疗效，总有效率均在85.7%以上。
另外，所有文献未对不良反应或事件进行报道。
2.3 艾灸涌泉治疗的失眠症病证特征
艾灸涌泉可用于治疗单纯性失眠症，还用于心脑血管科住院患者、手术患者以及慢性疲劳综合征等疾病继发失眠症的治疗［12,14,19,21-22,25,30］。6篇临床文献［5,15,18,23,26,29］还从中医证型的角度，研究了艾灸涌泉对心肾不交、心脾两虚和阴虚火旺3种证型失眠症的临床疗效。
2.4 结合其他手段治疗
在治疗手段上，单独使用艾灸涌泉治疗失眠症的临床文献较少，仅有2篇临床报道［6,19］。临床治疗多结合针刺、按摩、穴位注射、捏脊、穴位贴敷、松弛训练法等治疗。6篇文献［7,12,17,21-22,28］的观察组在艾灸前进行泡脚、足按，或在艾灸后用中药贴敷涌泉穴。
2.5 操作方法和治疗时间
艾灸涌泉主要用艾条施悬灸，以温和灸为主，袁广宇［13］提出也可采用雀啄灸或回旋灸；3篇文献中借助灸器或自制简易灸器来固定艾条，使操作更简便安全，其中1篇文献使用了随身灸［21］、2篇文献分别使用传票签和灸架来固定艾条［26,31］。文献未见使用隔物灸、麦粒灸等艾灸涌泉的报道。
治疗频次以每日1次最为常见，3篇文献［8,29,31］为隔日1次，或每日1次与隔日1次结合，或每周3次；治疗时机上，多于晚上或者睡前5 min~1 h开始施灸，施灸10~30 min；施术者主要为患者本人或其家属，部分研究由医护人员操作，也有文献未对施术者进行描述。疗程主要根据研究的目的设置，观察的时间差异性较大，如术前患者主要观察术前2 d，而对于慢性或顽固性失眠患者，观察时间相对长一些，部分研究长达2个月。对远期疗效的随访甚少。
3 分析与展望
3.1 临床文献特征分析
1996~2016年发表的27篇临床文献，发表数量大体呈逐年上升的趋势；文献性质也从单纯的临床报道向随机对照的临床研究发展，可见艾灸涌泉治疗失眠症受到更多研究者的关注。
艾灸涌泉可治疗单纯性失眠症，也可治疗继发或伴发的失眠症，可见适应证之广泛。6篇文献还从中医证型的角度，研究了艾灸涌泉对心肾不交、心脾两虚和阴虚火旺3种证型失眠症的临床疗效。从理论上来说，失眠病位多在心。《灵枢·经脉》记载：“肾足少阴之脉，起于小指之下，邪走足心，出于然骨之下…其直者：从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。其支者，从肺出，络心，注胸中。”在经脉循行上心与肾密切相关，肾水不足，阳气难潜入，则易生虚火，虚火上扰心神，故而失眠。“阳不嫌多，以潜为贵”［35-36］。《灵枢·本输》曰：“肾出于涌泉，涌泉者，足心也，为井木。”［35］《针灸甲乙经》记载：“在足心陷中，屈足卷指宛宛中”［37］。艾灸位于足底的涌泉穴可下潜虚火、交通心肾，引元阳归宅，则昼精夜寐。从阴阳的角度来看，《中藏经·论肾藏虚实寒热生死逆顺脉证之法》记载：“肾者，精神之舍，性命之根……”郑钦安曰：“下部属肾，肾通于两脚心涌泉穴，先天之真阳寄焉，故曰'阳者，阴之根也’”［38］。先天一点真阳乃原动力，此火一动，四维升降各循其道，生命欣欣向荣，此火一熄，阳根被拔，生命终结。正如李可老中医所指出:“坎中一点真阳乃人身立命之本，生命之奥秘，全在于此。”［39］长期失眠必将过度耗损，艾灸涌泉可激发肾经经气，滋阴补肾，引火归元，心肾既济，则寤寐得安。这也许可以从中医理论上解释心肾不交和阴虚火旺型失眠症的治疗机制。那么，是否艾灸涌泉对某些证型的失眠症有更好的疗效？这还有待于开展相关研究深入探讨。
早期的文献以临床报道为主，近年的临床研究在设计上更加严谨，多为随机对照研究，有利于实验数据更真实地反映临床效应。有3篇文献［17,22,30］按照患者的“自愿”“是否愿意”或“随机与自愿”原则入组，这可能导致实验数据产生偏倚，应在今后的研究中予以避免。纳入文献均未采用盲法研究，这可能与艾灸操作本身的特殊性有关。
文献主要参照了ICD-10、CCMD-2、CCMD-3、《中医病证诊断疗效标准》［32］、《中药新药临床研究指导原则》［33］和《实用中医精神病学》［34］中的诊断和疗效标准，还借助睡眠率、PSQI、AIS/ASDR、Spiegel失眠量表、入睡时间和睡眠总时间等量化指标来评价临床疗效。这些文献的疗效评价标准差异较大，文献之间的临床效应难以比较。在今后的研究中，如何结合研究目的，妥善地设置疗效标准，更客观地评价其临床效应，值得我们认真思考。
在临床研究中，对研究方案的不良反应或事件进行观察和记录是一个重要环节，然而，上述文献均未见不良反应或事件报道，这有待于后续的研究进一步完善。
3.2 临床应用前景分析
艾灸涌泉主要采用艾条施温和灸，治疗频次以每日1次最为常见，且于睡前5min～1 h开始，施灸10～30min，操作者以患者本人或其家属为主。综合考虑治疗手段、治疗时间和操作者3个因素，艾灸涌泉的操作存在一些潜在的问题：（1）若患者自行操作，手持艾条，则需要患者屈腿或弯腰操作，阻滞了艾灸涌泉穴产生的循经感传，可能在某种程度上影响了治疗效果；（2）部分文献［21,26,31］中借助自制或现成的灸架来固定艾条以方便施灸，可见临床现状需要更好的灸器来优化施灸的具体操作。如果在施灸过程中不能尽量排除艾灸引起意外烫伤、烧毁被褥或火灾等潜在风险，且需要反复在施灸过程中剔除艾灰，非但不能治疗失眠症，反而给患者增加了负担，从而加重失眠，这是目前临床文献观察的不足之处；（3）对于每日1次的治疗频次，无论是家属还是患者本人，都需要很强的毅力来坚持。所以，一种简便安全、可供在家使用、持续艾灸时间约10~30 min的灸器对于艾灸涌泉治疗失眠症的开展具有重要的意义，这可能也有利于提高临床疗效。在临床学习过程中，深刻体会到“百笑灸”的临床实用性——简便安全，尤其是配上隔烟帽，克服了艾烟的困扰，这正好弥补了临床现状的不足，也为今后深入探讨艾灸涌泉治疗失眠症的临床效应和机制提供了更为简便的操作方法。
3.3 展望
目前的临床报道和研究显示了艾灸涌泉治疗失眠症的潜在意义，单纯采用艾灸涌泉治疗失眠症的临床研究较少，故今后在艾灸治疗失眠症还需开展更高质量的随机对照研究，进一步明确艾灸涌泉治疗失眠症的具体效应。除了通过睡眠率、PSQI、ASDR、Spiegel失眠量表等软指标来衡量其临床效应，还可以通过脑电图、磁共振等手段深入研究其作用机理。有学者［40］认为艾燃烧的生成物（艾烟）还具有类似芳香疗法和中国古代香薰的作用，可能通过嗅觉通路发挥一定的治疗作用，这也有待于深入地研究探讨。（选自《中国针灸》杂志2018年第五期）
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