【导读】人们常说“中医是慢郎中”,很多人也是得了慢性病才会找中医，而且美其名曰“调理调理身体”。实则不然，中医不仅可以治疗慢性病，而且治疗急危重症更是具有独特优势。湖南中医药大学熊继柏教授则从临床实际出发，为我们上了一堂生动的中医治疗急重症的课。
急症不仅病势险急,而且症情复杂。临证诊断与治疗,力求迅捷、准确,务必尽快取得速效。如何才能达到这一点,笔者在此谈点体会。
1、辨证候细察隐微
任何急症,都有其症结所在,而这个症结又往往隐藏在某一处,反应于某一点。临证必须善察隐微,弄清疾病的症结所在,抓住疾病的本质,才能果断治疗。否则,虽有奇方妙药,亦无所措手。“病不能识,何以言治?”
1.1治急性热病察舌要准
中医诊治急性高热症及急性传染病,尤须注意察舌,以辨清其卫气营血,邪正虚实。《伤寒论本旨》说:“观舌本,可验其阴阳虚实；审苔垢,即知其邪之寒热浅深也。”《伤寒指掌》说:“病之经络藏府,营卫气血,表里阴阳,寒热虚实,皆形于舌。”况急性热病之中,多有内热壅盛或湿热阻遏的诸多变化,于脉诊往往难凭,而舌诊较为准确,因此温病学家都注重察舌。据临床所见,察舌在辨治急性热病中,具有见微知著的特殊作用。
试举实例以证之。1986年11月治谭某之子,年4岁,起病5日,发热不休,热势甚高,上午体温39.8℃,下午40.8℃,微咳,咽痛,送某医院急诊室治疗,诊断为急性扁桃体炎。经用物理降温、抗生素与激素类药及输液治疗4昼夜,热势依然未减,患儿神志亦时而表现不清,且烦躁不安,胸腹灼热,咽喉内两侧有明显红色肿块。询其家长,谓患儿口渴欲饮,大便干结,已2日未进食,察其脉数,指纹深紫。诸症所具,确为“急性扁桃体炎。”但清热泻火诸药何以不能取效?再察舌色,绛红无苔,原来病变的症结不在气分,而在营分。
叶天士指出:“其热传营,舌色必绛。绛,深红色也。……纯绛鲜泽者,包络受病也。”因舌色绛红无苔,便可察知其病变的焦点是热灼营阴。热邪既灼营阴,必当清营透热,遂用清营汤,并少加大黄为佐,取釜底抽薪之意(玄参15,生地黄15,麦冬15,丹参6,金银花10,连翘10,竹叶6,黄连2,水牛角片15,生大黄4)。服完1剂,其热势大减,患儿神志完全清醒。翌日,体温渐趋正常,继以原方去大黄,再进1剂,病痊愈。
1.2治急性杂病审症要真
凡急性杂病往往症状错综,证候复杂,或虚实相兼,或寒热相杂,或阴证似阳,或阳证似阴,或“大实有羸状”,或“至虚有盛候”。临床辨证必须抓住其中反映实质的症状特点,察其隐微,才能准确地把握治疗。如果不能抓住其中反映实质的症状特点,就不可能作出准确的判断和治疗。《医学阶梯》说:“诸症务要审辨清白,若审辨不清,生死立决,医者岂可藉三指以定法,恃眼界以明高?凡遇疑难之症,辨而又辨,审而再审。……察病要的,审症要真,两者切当,何愁症之不明,病之不愈也乎!”可见审症是辨治急性杂病的关键。兹举临床实例1则为佐。
1969年孟冬,治疗杨某之子,年17岁。患左侧少腹痛,病发7天,愈痛愈烈,少腹部胀痛拒按,呕吐不能食,以担架抬来就诊。其时患者腹痛不休,呼叫不绝,口唇面颊青紫,四肢厥冷。究其疼痛部位,乃左侧下腹与右侧阑尾点正相对峙的部位指头大一点处剧烈刺痛。吾欲伸手触之,患者惊呼拒绝。但言其少腹部胀满,而大小便却并无异常。望其舌上有黄苔,舌下紫筋明显,脉象沉伏。
细审诸症,少腹部固定一点刺痛不移及少腹胀满拒按是其突出的特点,表明痕血在少腹,属癣血腹痛。仲景所论蓄血证即是以“少腹急结”为主要特点。戴原礼说:“死血痛者,痛处不行移者是也。”因此本病当从瘀血论治,以桃核承气汤合失笑散通瘀活血,再加竹茹降逆止呕(桃仁15,大黄6,桂枝5,甘草6,生蒲黄15,五灵脂15,竹茹10,芒硝6 分冲)。l剂痛缓,3剂病愈。
2.施方药果断准确
徐大椿云:“用药如用兵”,强调“虚邪之体,攻不可过;实邪之伤,攻不可缓。”医生临证必须准确选方,果断用药。
2.1治急暴病用药必须果断
凡急暴病症,死生每在倾刻间。而救治之急,“譬犹拯溺救焚”。若“杯水车薪”,取效岂能神速?兹举1例。1966年仲春,余诊周某之子,年17岁,患高热烦渴、神昏澹语、手足抽搐、颈项强直、角弓反张,其面颊、前胸及臀部等处出现紫黑色斑块。患儿齿黑舌焦、声音嘶哑、舌上起芒刺,脉数而大。证属春温发痉(西医诊断为流行性脑脊髓膜炎),病已8天,曾用中西药救治而其效不显。今邪热猖盛,营血被灼,阴液将竭,已呈一派凶险危急之候,此时若以轻缓平淡之剂,焉能拯此急暴垂危之势?乃以余师愚清瘟败毒饮大剂,再加僵蚕、钩藤、大青叶。方中石膏用量100,生地黄、玄参、大青叶用至30,黄连亦用15,水牛角30,其余诸药俱用大剂之量,嘱取农村常用的大锅浓煎其药,昼夜频服,药进3剂,其病竟转危为安。
2.2治急难症选方务求准确
中医治病,辨证之后,就要立法选方,而对急难病症,除辨证必须准确之外,选方尤须准确。姑举1例。2000年7月,治曾某,患小便癃闭。诉1月前做胆囊切除术,术后出现小便不畅通,数日后小便意点滴不通,医生遂与之导尿,过1日小便仍不通,又复导尿,如此反复导尿,不得已将导尿管插入尿道与之固定,长达半月之久,小便终不能自行出。医院约请中医会诊,查患者所导之尿色浑黄,左侧少腹有胀痛感,大便秘结,口中觉有酸味,食纳甚差,舌苔黄腻,脉数,断为湿热壅滞气机所致之癃闭证。即拟加味通关丸水煎服(黄柏12,知母12,肉桂2,滑石30,木通15),嘱服3剂旧进1剂。并配以倒换散,(生大黄30,荆芥30,合碾细末用开水冲服,旧服2次,3日服完。3日后复诊,小便已通,并已拔掉导尿管。大便亦通,腹中胀痛消除。
按加味通关丸即《兰室秘藏》滋肾通关丸加滑石、木通,《古今医鉴》仍称之为通关丸,其功在泻火化气利尿。倒换散系刘河间所创,主治“癃闭不通,小腹急痛,肛门肿疼”,此方一以宣泄气机,一以通腑泻热。本例湿热癃闭,正宜取此2方。只有方证合拍,才能“桴鼓相应”。
孙思邈谓医者曰:“行欲方而智欲圆,心欲小而胆欲大。”所谓心小胆大,一要谨慎仔细辨证,二要果断大胆用药,二者缺一不可。中医治疗急症,尤当如斯。
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