做人,不要丢掉善良;世界可以混乱,内心,不可乱;有些事,可以看透,但不要看破;有些人,可以看穿,但不要戳穿; 做人要能抬头,更要能低头。没有人是完美的,无须遮掩自己的缺失。一仰一俯之间,不仅是一个姿势,更是一种态度、一种品质。所以你的脑袋永远是最重要的。
二沙内分泌
黄某某,女,69岁,因“颅脑术后31年,疲倦乏力20年,加重1月”于2014年7月11日入院。
现病史:
缘患者于1983年因右眼视野缺损在外院眼科就诊,当时考虑不排除颅内占位病变,后辗转至北京脑外科中心,完善CT检查并行开颅手术治疗,自诉术后病理提示为良性,术后视野缺损情况消失,未再复诊治疗。20年前,患者开始逐渐出现疲倦乏力,伴头晕、喜睡、怕冷,无胸闷心悸,无胸痛汗出,遂于外院就诊,当时完善检查后诊断为“甲状腺功能减退”,给予优甲乐75mg qd,疲倦乏力情况有所减轻。此后多次测甲功提示FT3及TSH下降,反复测生化提示血钠偏低,长期服用优甲乐治疗。2014年3月因疲倦乏力伴发热在我院ICU住院,完善甲功、血皮质醇、性激素等检查后,诊断为“垂体功能减退症”,给予优甲乐125ug qd、强的松5mg qd治疗。1月前患者劳累后出现疲倦乏力加重,颜面及双下肢浮肿,遂由门诊收入我科。
入院症见:神清,精神疲倦,乏力,颜面、眼睑浮肿,声音嘶哑,胃脘部胀满感,少许胸闷,无胸痛心悸,腰膝酸痛,双下肢浮肿,无恶寒发热,无头晕头痛,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,纳一般,眠可,二便调。
既往史:1.高血压3级(很高危组) 2.冠心病(PCI术后) 3.2型糖尿病 4.肾功能异常 5.手术史(子宫全切术、左肾取石术)
体格检查:形体偏胖,颜面及眼睑轻度浮肿;心界向左下扩大,心率70次/分,律欠齐;双下肢凹陷性浮肿。舌淡暗,苔白,脉细涩。
辅助检查:(2014年3月我院)生化:Cr 103umol/L,GLU 7.87mmol/L;甲功:T3:0.85nmol/L,TSH:0.026Miu/l;血皮质醇节律(8:00、16:00、24:00)43、249、57.9nmol/L。
中医诊断:虚劳(脾肾气虚,湿浊瘀阻)
西医诊断:1.垂体功能减退症 2.2型糖尿病 3.高血压3级(很高危组)4.冠心病(PCI术后) 5.肾功能异常 6.手术史(子宫全切术、左肾取石术)
首诊(7月12日)查房:患者精神疲倦,乏力,颜面、眼睑浮肿,颈部皮肤瘙痒,声音嘶哑减轻,胃脘部胀满感,少许胸闷,无胸痛心悸,腰膝酸软,双下肢浮肿,纳一般,眠可,二便调。舌淡暗,苔白,脉细涩。
分析:患者年近七旬,脾肾之气渐亏。精神疲倦乏力为脾肾两虚,机体失养之象;颜面、眼睑、双下肢浮肿为脾肾气虚,水湿运化失司,泛溢肌肤之象;声音嘶哑为气虚湿阻于清窍所致;胃脘部胀满感、纳一般为脾虚失运之象;胸闷为湿瘀内停,胸中气机不利之象;腰膝酸痛为肾气亏虚,湿瘀困阻,腰膝失养之象。治疗以健脾补肾,利湿活血为法,处方如下:
太子参15g 茯 苓15g 白 术15g
炙甘草10g 生山萸肉15g 生 地15g
山 药15g 牡丹皮 15g 益母草15g
泽 泻15g 防 风10g
二诊(7月14日)查房:患者精神疲倦,乏力,颜面、眼睑浮肿,颈部皮肤瘙痒减轻,声音稍嘶哑,胃脘部胀满感,少许胸闷,腰膝酸痛,双下肢浮肿,纳一般,眠可,二便调。舌淡暗,苔白,脉细涩。
分析:患者精神疲倦乏力,腰膝酸痛,考虑脾肾不足之象明显,中药予加大益气健脾补肾之力,处方如下:
黄 芪15g 仙灵脾15g 枸杞子15g
桑寄生30g 杜 仲15g 牛 膝15g
炒薏苡仁15g 茯 苓15g 赤 芍15g
生 地15g 党 参15g 海螵蛸15g
三诊(7月19日)查房:患者精神可,稍乏力,颜面、眼睑稍浮肿,胃脘部胀满感减轻,少许胸闷,腰膝酸痛,双下肢轻度浮肿,纳眠一般,小便调,大便未解。舌淡暗,苔白微腻,脉细涩。
分析:患者胃脘部胀满感减轻,大便未解,睡眠一般,舌淡暗,苔白微腻,中药在原方基础上去枸杞子、海螵蛸,加法夏、木香以理气,易党参为五爪龙以防滋腻碍脾,加白术以健脾通便,加酸枣仁以安神,处方如下:
黄 芪15g 仙灵脾15g 五爪龙15g
桑寄生30g 杜 仲15g 牛 膝15g
炒薏苡仁15g 茯 苓15g 赤 芍15g
生 地15g 法 夏15g 白 术15g
木 香10g(后下) 酸枣仁20g
患者病情稳定,恢复尚可,于7月22日出院。
讨论:
垂体功能减退症,在中医古籍无此病名,但根据其临床表现,可归属于中医学虚劳范畴。虚指人体脏腑阴阳、气血津液不足导致的各种病理改变,其中肾为先天之本,真阴真阳寄居之处;脾为后天之本,气血津液生化之源。本病常始于脾气亏虚,在此基础上脾失运化,肾失温煦,先天不足,后天失养,则气血生化乏源,精血充养不足,故见精神疲倦、畏寒、头晕、乏力等一系列本虚不足之症。而脏腑亏虚,气血不足,气虚推动无力,可致水湿内停,血液停滞,脉络瘀阻而成瘀。正如张景岳所言: “人之气血,犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞,故气血不虚则不滞,虚则无有不滞者。”可见虚可致瘀,瘀久致虚,本虚标瘀,虚实相兼。
古人云“形不足者温之以气,精不足者补之以味”,在本病的治疗上,需把握住先后天同补,脾肾兼顾的原则,以四君子汤、黄芪等味以益气健脾,恢复气血生化之源;配合仙灵脾、杜仲、桑寄生、山萸肉等以补肾填精,力求滋阴不伤阳,养阳不耗阴;再伍入祛湿活血之品,以防补益过盛而致壅滞。诸药合用,切中病机,共达“阳得阴助而生化无穷,阴得阳升而泉源不竭”之效。
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