目前,关于活血化瘀证治的临床观察和实验资料相当丰富。本文就笔者对瘀血学说的认识结合诊治点滴体会,作一初步归纳,供参考。
瘀血的辨证
一、自觉症状
1.痛:痛的原因很复杂,其中与瘀血有关的论述颇多,如“久痛属瘀”,“瘀在经络之间则周身疼痛”。有的论述把血瘀痛的特征作了具体描述,如《医林改错》:“凡肚腹疼痛总不移动是瘀血”。即是说,凡瘀血作痛多固定尖锐。
2.心悸、怔忡:由瘀血而致心悸、怔忡,古人早有深刻的见解,如《血证论》:“血虚则神不安而怔忡,有瘀血亦怔忡”。《医林改错》:“心跳心忙,用归脾、安神等方不效,用此方(血府逐瘀汤)百发百中。”明确地指出心悸、怔忡不仅是由气血虚而发病,亦常由于血脉瘀阻,心失所养而发生心悸、怔忡,在这一指导思想下,临床常用活血化瘀法治疗胸痹瘀塞,常能取得良好疗效。
3.健忘、癫狂:健忘、癫狂,古人责之于瘀血的论说很多,如《伤寒论》:“其人喜忘者,必有蓄血也。”《诸病源候论》:“因伤寒病,若搏于久,瘀则发热如狂。”《血证论》也说:“瘀血攻心,心痛,头晕,神气昏迷,不省人事。”这些都指出瘀血与神经、精神症状的关系。
4.发热:由于瘀血为主因引起发热,前人亦多论述,如《金匮要略》:“产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽,不大便,烦躁,发热。”“瘀血在腠理,则荣卫不和,发热恶寒”;瘀血在经络脏腑之间,被气火煎熬则为干血,……其证必见骨蒸痨热。”这都说明瘀血可引起发热。
二、体征
1.望诊:察舌诊断瘀血,古人通过临床实践积累许多宝贵经验,《诸病源候论》:“夫有瘀血者,……病人胸满,唇萎,舌青,口燥。”在临床上常见非感染性疾病的紫舌,常由血流瘀滞〔瘀血郁积)的结果,但这些紫舌每在舌根或舌边较为明显,或现紫块或紫点,如全舌紫色,病情较重。如全舌青紫,则病势更剧。
观察肤色(一般以面部为主)是望诊的重要内容,如《医林改错》:“青筋暴露(笔者按:多指腹部)非筋也,现于皮肤者血管也。”《素问》:“络外溢,则经有留血也。”《血证论》认为颊有蟹爪络者或红点纹亦为瘀血。以上症状的描述可能是指腹壁静脉曲张或蜘蛛痣,对临床参考颇多借镜。此外,巩膜对瘀血证的诊断亦有很多参考之处,如巩膜见到紫斑或瘀点亦为血瘀,但其紫斑或瘀点比虫斑为大,其色较深,而巩膜内眦色泽比一般为浊。
2.脉诊：切脉诊断瘀血证,各家论述虽不一致,但以涩、紧、沉、迟为多,《濒湖脉决》明确指出“瘀血内蓄,却宜牢大,沉、小、涩、微,反成其害。”
3.按诊(即触诊):所谓“积聚”、“石瘕”、“症瘕”等肿块,前人皆指由瘀血造成。《血证论》:“瘀血在经络脏腑之间,则结为症瘕”。《医林改错》:“结块者,必有形之血也。”
活血化瘀法的治疗
活血化瘀法不仅用于通常所指的血瘀或挟瘀证,通过中西医结合的临床实践,已逐步应用于临床各科,涉及人体各个系统,如心血管系统、消化系统、血液系统、神经系统、泌尿生殖系统等的某些疾病,现将笔者临床治验举例介绍如下:
一、心血管系统
实验研究证明,活血化瘀药物对扩张冠状动脉血管功能,降低血脂,以及防止斑块形成和促进其消退均有作用。笔者运用以活血化瘀为主,结合辨证防治心血管病取得良好的疗效。
例一：谢X×,57岁,男,干部。1976年11月12日初诊。三月来心前区常突然发作性疼痛,平时服硝酸甘油片可以缓解,近五天来发作频繁服用上药不效。追询在五年前曾有类似反复发作史,经X医院检查确诊为:冠状动脉粥样硬化性心脏病。心电图提示:冠状动脉供血不足,陈旧性心肌梗塞。胸片:主动脉增宽。就诊时:胸闷,气短,间歇性怔忡,心前区压迫性疼痛,并向背部放射,每在晚上发作频繁,不能平卧,胃纳不香,发作时伴有泛恶感,舌边紫,苔薄黄,脉沉涩。证属脉络痹阻,心阳虚损,治宜活血化瘀,佐以通阳宣痹。处方:丹参30克,赤芍、紫石英、全瓜蒌、川芎各15克,红花、降香、薤白头、姜半夏各9克。另参三七3克，琥珀1.5克,冰片0.6克,研为粉末,一日二次分吞。服后三剂有效,五剂症状明显改善,续守前方,去紫石英,加当归15克,散剂去冰片,加红参3克,续服35剂,症状基本消除。后以黄精30克,丹参15克,赤芍、当归、补骨脂、郁金、参三七、红参各9克,研为粉末,每次3克,每日三次吞服，连服三个月。追访一年余未复发。
冠心病,中医认为系本虚标实,或虚实挟杂。发作时实证为多见,应以治标为急;平时以虚为主，当宜培本。本例当时临床症状以实为主,故用活血化瘀、宣痹通阳的冠心二号合瓜蒌薤白半夏汤加味,先治其标。慎恐药效不力,加服以参三七为主的散剂,加强其活血化瘀的作用。在缓解期当以固本为主,在补心气的基础上佐以活血化瘀药以收全功。
例二:李XX,女,46岁,工人。1977年2月15日初诊。心悸胸隐,窒闷已一年多,七年前曾因风湿性心脏病(二尖瓣狭窄)手术。一直来自觉尚好。去年因高烧引起心悸,胸闷难受,晚上更剧。脉结代,舌质灰暗,唇紫。下午两腿轻度浮肿。心电图提示:心房颤动,心房率约398次/分,心室率约81次/分,证属胸阳不振,气滞瘀阻。治以活血化瘀,宽中养心。处方:桃仁、红花、防己各9克,桂枝6克,赤芍12克,龙骨、炙甘草各15克,红花夹竹桃叶2片,带皮茯苓30克,远志4.5克。服七剂,心悸减轻,短气改善,下肢浮肿消退,但有口干。前方去桂枝、红花夹竹桃叶,加红参6克,麦冬15克,续服30剂,上述症状明显改善,能参加轻便劳动,最后以活血化瘀法与益气养血法交替服用,脉象结代减少,病情渐趋稳定。
本例系慢性风湿性心脏病,心脏功能代偿不全,导致血液动力学的改变,属于中医的“心痹瘀阻”、先进活血化瘀取效,续用扶正为主,佐活化瘀收功。
二、血液系统
祖国医学理论中有关气血的学说与造血系统的关系至为密切。活血化瘀法确能治疗某些血液病,如鸡血藤治疗白细胞减少症；三棱、莪术、马鞭草等抑制白细胞等。这些旧药新用,在活血化瘀理论指导下扩大了治疗范围。
例三:赵××,女,32岁,工人。1975年4月18日初诊。牙衄、血尿等已三年多,诊断为:原发性血小板减少症。近二个月来加剧,全身出现紫癜。四肢尤多,头晕,下午有低热(T37.8°~38°c),胸闷,偶尔还发现黑粪。舌质红,少苔,边有紫斑可见。证属脾虚气弱,血瘀火旺。治宜活血化瘀,滋阴降火。处方:桃仁、生蒲黄、当归各9克,鳖甲、元参各15克,景天三七6克,早莲草、槐花各30克,大枣10只。服五剂,牙衄明显减少,血尿减轻,热降,前方去鳖甲,加茜草根15克。连服30余剂。紫癜消退,体力改善,继服大补阴丸与景天三七糖浆六个月。一年多来追访未见复发。
血小板减少症,属“血证”、“发斑”范畴，因脾不统血致血瘀火旺,用活血化瘀,滋阴降火取得良效。其中景天三七为治疗本症之有效药物,对提高血小板及止血有良好疗效,笔者屡试不爽。
三、神经精神系统
活血化瘀治疗神经、精神系统疾病,多有报道。笔者认为这类疾病即使四诊并无瘀血见证,用化瘀疗法也往往获效。
例四:蔡X×,男,24岁,农民。1976年7月5月初诊。据诉去年夏天性生活后,下腹胀满,数日后小腹拘急,并向阴茎放射。身重乏力,脚胫在下午拘挛,胸闷,头重不举,眼中生花。就诊时面色萎黄,情绪紧张,舌尖偏红,苔白腻,脉象细数,左尺细涩。尿检(一)，血压110/75毫米汞柱,肝功能多次复查均(一)，胸透:心肺清晰,肝脾未及。根据四诊所得虽无瘀血指征,但病程较长,多有气滞血瘀的病理变化,乃按“怪病属瘀”之说,投血府逐瘀汤加丹参,五剂见效,连服15剂诸症悉减,调理一月后,能参加生产,追访未见复发。
本例为神经官能症,从瘀血论治获效。笔者用本法治疗精神分裂症、植物神经功能紊乱等多例，亦每取得良效。
例五:曾X×,女,31岁。1977年1月22日初诊。头痛五年,每在劳累及情绪激动时发作,剧时其痛如劈,面部潮红,诊断为“血管痉挛性头痛”,服西药镇痛剂,初能缓解,以后效果不显。近三个月发作频繁,严寒气候疼痛尤剧,脉细弦,舌边有紫斑,苔薄黄。证属“血瘀头痛”,方用通窍活血汤化裁。处方:丹参15克,川芎、蔓荆子各12克,桃仁、红花、当归、茯苓、制半夏、赤芍各9克,全虫3克(研吞),蜈蚣1.5克(研吞)。服一剂头痛减,10剂后症状基本消失。后进平肝养血活血化瘀法以巩固疗效。追访迄今,头痛未发。
《医林改错》否定三焦分部。采用膈上膈下分部,以通窍活血汤,治头面四肢周身血管血瘀之证;立血府逐瘀汤治胸中血府血瘀之证;立膈下逐瘀汤治肚腹血瘀之证。本例采用通窍活血汤加减，是脉证两符,方内又加全虫、蜈蚣虫类搜剔之品，对经络有瘀,其效更著,但必须研末吞服,如水煎则力逊。
例六，魏××，57岁,男,干部。1975年7月16日初诊。患者三天前于晚间睡眠时出现右半身活动不利,口眼轻度歪斜,说话不清,当时在附近医院诊断为“脑血栓形成”。第二天突然不能说话，右侧偏瘫加重,口眼牵动,昏沉欲睡。来我处治疗,就诊时右侧上下肢活动障碍,口角向右牵斜,右侧鼻唇沟变浅,有鼾声,血压145/90毫米汞柱,瞳孔左大于右,脉象细滑,舌苔白腻,舌边灰紫,证属中风,由风痰流窜,瘀血阻滞经络。治宜活血化瘀,祛风化痰。处方;丹参、鸡血藤各30克,秦艽、生地各15克,归尾、地龙各12克,赤芍9克，川芎6克。五剂后精神好转,右下肢似能活动。因患者三天未排大便,原方加生大黄,枳壳各6克,连进五剂,腑气得通,神志转佳,活动比前有起色，鼾声已除,口角牵动亦减。改用补阳还五汤加减收功。
本例系由肝肾阴亏,风痰流窜,致肝风鸱张,发为中风。但在肝阳痰热炽盛时,补阳还五汤不能用之过早,故先选用大秦艽汤加减以祛风化瘀,候肝阳风痰稍平后,再用补阳还五汤治疗。
四、泌尿系统
近年来用活血化瘀法治疗泌尿系统疾患有新的进展,如山西省中医研究所以益肾汤治疗慢性肾炎,以桃红留行汤治疗泌尿系结石,丹红留行汤治疗慢性前列腺炎都有较好的效果。
例七;焦x×,41岁,女,教师。1975年12月20日初诊。患者于同年9月8日开始右侧腰痛,并向右下腹放射,伴恶心,恶寒发热,血白细胞增高,尿红细胞(卌),蛋白(+),颗粒管型偶见,X线摄片示右肾结石。舌质紫红,脉细涩。中医属血淋、砂淋一一血瘀气滞,热结下焦。治宜活血理气化瘀通淋法。方用:丹参、车前子、王不留行各15克,赤芍12克,红花、桃仁、生蒲黄、黑山栀、鸡内金(研吞)各9克,鱼脑石30克。连服24剂,于1月25日排出结石一块(直径1厘米,横径0.7厘米)数月来血尿、腰痛腹痛一旦脱然若失。
该病例系泌尿系结石,并发感染。曾用清热排石的中药治疗,但效不显,根据《医林改错》:“凡肚腹疼痛总不移动是瘀血”,改用活血化瘀,佐清热排石,取得良好疗效。
例八:沈X×,男,66岁,干部。1975年5月25日初诊。五年前曾患前列腺炎,近半年来尿痛,尿急,排尿困难频频发作,上周因恼怒,症状加剧,少腹满急,排尿困难,每日须赖导尿,以缓解症状,舌边红,苔薄白,脉细滑带涩,证由气滞血瘀互结,属中医癃闭,治宜活血理气化瘀,佐以清热,方用丹红留行汤加减:桃仁、赤芍、红花、乳香、泽兰各9克,蒲公英30克,败酱草、王不留行、丹参、山甲片各15克,生麦芽90克。并嘱热水坐浴,每晚15分钟。药后一剂见效,两剂能自行排尿,五剂症状稳定,改用知柏八味汤及补中益气汤加王不留行、桃仁,二方交替服用,30余剂后告愈。二年多来未复发。
本例系老年性前列腺肥大引起癃闭,与肾气衰微有关,但补肾之法难奏速效,根据“病久属瘀”、“血实则决之”的原则,以活血化瘀先治其标,继用滋肾益气以固其本。
五、炎症
活血化瘀对某些急性炎症性疾病亦有良效。如天津南开医院以活血化瘀汤治急腹症,重庆建设机床厂医院用清热解毒与活血化瘀法治疗肺炎,都取得了良好疗效。笔者治化脓性感染时常于清热解毒药中,加入活血化瘀药,效果颇为显著。
例九:周X×,女,37岁,工人。1977年6月10日初诊。右下腹痛三天,昨起疼痛增剧,诊为“急性阑尾周围脓肿”,因患者素体虚弱(有风心史),拒绝手术,来门诊治疗。就诊时,发热(38℃),口干,泛恶,大便二天未行,右腿不敢伸屈,白细胞13200,中性82%。右小腹剧痛拒按,舌尖红,苔薄黄,脉滑数。证由湿热壅滞,瘀血凝阻肠中,酿为肠痈,治宜清热解毒,活血化瘀。大黄牡丹汤加减治之。处方:大黄、丹皮、赤芍、桃仁各9克,败酱草、红藤、冬瓜仁、蒲公英、银花各30克。药后腑气通,热降,右小腹痛减,泛恶止,精神佳。继以清热凉血解毒,酌参活血化瘀药,调理收功。
本例系肠中热毒壅结,瘀血凝阻,致“不通则痛”。用《金匮》大黄牡丹汤为主清热解毒,活血逐瘀,有散结消肿功效。在临床上以本方加减治疗急性阑尾脓肿效验頗著。如舌红、苔黄而干,脉洪大而数,合并腹膜炎时应配合外科处理。
六、其他方面
活血化瘀法临床应用,以上仅举其大略,根据各地临床经验和研究成果,尚有多种疾病治之有效,如肿瘤、妇科、皮肤、眼等某些疾病投以活血化瘀法也获得一定效果。今后随着医疗科研工作的发展,必将出现更多的新成果。
体会
一、疾病的发生发展过程是复杂的,不同的阶段有其不同的变化和表现,如果不注意研究各种疾病在其发展过程中的矛盾的特殊性还是不可能解决矛盾的。因此,活血化瘀法不可能治疗所有的病,也不可能一成不变地应用于所有具有“瘀血”证的各种疾病的全过程,应根据疾病发展过程中邪正斗争的力量对比,病情的轻重缓急,主证与兼证的关系等不同情况作不同处理,恰当地运用活血化瘀法。例如:以冠心病为例,病人主诉胸痛,短气,舌紫等。中医辨证为瘀血阻滞,不通则痛,所以采用活血化瘀疗法为主。但如果病人出现休克,四肢厥逆,大汗淋漓,甚至神志昏蒙。此时瘀血虽然存在,但“阳虚气脱”为当时的主要矛盾,如不及时地采用中西医结合进行抢救,势必阴阳俱竭,危及生命。急用中药参附汤或独参汤以益气回阳救脱,配合其它抗休克措施,待休克纠正后,再用活血化瘀法继续进行治疗。必须强调,在运用活血化瘀法中必须掌握时机,努力克服机械唯物论观点,只有这样才能更好地运用活血化瘀法取得预期效果。
二、瘀血的形成有多种原因,因而在治疗疾病过程中活血化瘀法必然与其他疗法密切配合。例如,治疗急腹症时,活血化瘀常与通里攻下、清热解毒法结合应用;在治疗脑血管疾病时,常与豁痰通络、清热熄风法结合运用;对老年体弱,中气不足的患者,如单用活血化瘀法其效果往往不够理想,结合补气药疗效就能提高。总之,运用活血化瘀治疗疾病不能离开中医辨证论治的基本精神。
三、活血化瘀法在临床方面取得了一些疗效,但对其本质的认识和作用机理还不清楚,因此,在继续开展活血化瘀临床研究的同时,还需进一步开展基础理论的研究,使活血化瘀法达到更高的水平,为创造我国的新医学、新药学作出贡献!
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