作者：林江
中成药被广泛应用于消化不良的治疗中。应用时需根据中医辨证指导用药，以免影响疗效或产生不良反应。本文对如何按照中医辨证施治的原则，正确选用中成药治疗慢性萎缩性胃炎和功能性消化不良所致的消化不良做简要论述。
正文
消化不良是指上腹部疼痛或者不适(包括饱胀、早饱、胀气、恶心等)，是临床上常见的一组症状。我国消化不良的患病率为18.92%～23.29%，约占消化科门诊人数的52.85%。国外调查显示，在消化不良患者中，功能性消化不良占26%，慢性胃炎、十二指肠球炎、静止期胆石症和小食管裂孔疝占45.4%，其他器质性疾病占28.6%(良性占24%，恶性占4.6%)。虽然国内尚没有相关调查，但是功能性消化不良、慢性胃炎、消化性溃疡等是导致消化不良的常见疾病。现代研究表明，不少单味中药或者中成药具有抑制胃酸、促进胃肠蠕动、改善胃底容受性舒张、预防应激所致胃高敏感性、增进食欲等作用。这些作用都有助于改善消化不良的症状。因此，中药被较为广泛地应用于消化不良的治疗中，并取得了较为满意的临床疗效。据不完全统计，目前市场上用于治疗消化不良的中成药多达60多种。那么，在临床上如何正确选用中成药来治疗各种消化不良呢？本文就此做一论述。
一、中医诊治疾病的模式
现代医学在治疗消化不良时是根据症状和其可能的病理生理机制来指导选择用药。中医在诊治疾病时，则遵循'辨证论治'的原则，即根据患者所表现的主要症状及其特点、所伴随的其他一系列症状(这些伴随症状和主症密切相关或无关)，来推断导致消化不良症状的病因病机(或病理生理机制)，进一步确定患者所属的证，再选方用药。即现代医学治疗的对象是病，中医治疗的对象是证。诊断为同一种病的不同患者，可能由于主症的特点和/或伴随症状的不同而所属的证各不相同。因此，可出现现代医学诊断为同一疾病而中药治疗药物不同的情况，即为'同病异治'。以功能性消化不良上腹痛综合征为例，患者以中上腹痛为主症，根据对患者上腹痛的特点和伴随症状进行相关信息分析，以确定其中医证型。如果患者的上腹痛具有受凉后易诱发或加重、得热可缓解的特点，中医辨证为寒证，用具有散寒止痛的中药治疗，如温胃舒胶囊。如果患者的上腹痛以胀痛为主，伴有嗳气、胀满等症状，中医辨证为气滞证，用具有理气止痛的中药治疗，如气滞胃痛颗粒。因此，在选用中成药治疗消化不良时，一定要注意收集中医辨证元素，根据中医证型来选用恰当的中成药，才能获得良好的临床疗效。
二、消化不良的中医辨证治疗
本文所讨论的消化不良主要是指由功能性消化不良和慢性萎缩性胃炎所致的。根据中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会和中华中医药学会脾胃病分会所制定的《功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见(2010)》和《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见(2009，深圳)》，将消化不良按照以下几种证型进行中医辨证治疗。
1．肝胃气滞证：
特点是胀痛或疼痛位置不固定，或胀满可以牵涉及两侧胁肋部，症状诱发、加重与情绪有关，可伴有咽部异物感、嗳气、反酸等。中医治疗原则是疏肝理气，和胃止痛。可选用的中成药有气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒、胃康灵颗粒、木香顺气丸、木香分气丸、沉香舒气丸等。王韶明等采用随机、阳性药物平行对照方法，评价气滞胃痛颗粒治疗餐后不适综合征的疗效，结果中药组的临床症状总有效率为80%，优于对照组(曲美布汀)的70%(P<0.05)，而且停药1个月后仍能保持相似的疗效。胃康灵颗粒中含有海螵蛸、白芨和三七，海螵蛸具有中和胃酸的作用，白芨和三七具有减轻乙酸所致大鼠胃黏膜损伤、提高大鼠抗氧化能力、抑制自由基生成、促进胃黏膜修复的作用。因此，胃康灵可以用于具有反酸或者有糜烂性胃炎的患者。健胃愈疡片的适应证是消化性溃疡，中医辨证属于肝胃不和证，症见胃脘胀痛、反酸、嗳气等。其药物组成中有具有促进胃黏膜损伤修复的青黛、珍珠粉、白芨等，因此也可用于肝胃气滞证糜烂性胃炎患者的治疗。
2．肝胃郁热证：
特点是烧灼样疼痛，可伴有嘈杂、反酸、口苦、舌质红、舌苔黄。中医治疗原则是疏肝和胃，清热解郁。可选用的中成药有达立通颗粒、加味左金丸、溃疡宁胶囊等。尹茜等对达立通颗粒治疗功能性消化不良的临床试验所进行Meta分析，结果显示达立通在改善患者胀满症状、临床症状和胃排空率方面与莫沙必利或西沙必利差异无统计学意义。动物研究显示，达立通颗粒具有促进胃蛋白酶分泌、胃排空和小肠推进的作用。
3．脾胃虚弱(寒)证：
特点是上腹部隐隐作痛或胀满，受寒或者进食凉性食物容易诱发或者加重症状，局部按压或者热敷可以缓解症状，平时食欲不振，大便不成形或夹有不消化食物，舌体胖、边有齿印，舌质偏淡。中医治疗的原则是温中健脾，和胃止痛。如果以脾胃虚弱为主，寒证不明显者可选用香砂养胃丸、养胃颗粒、香砂六君丸、猴头菌片等。如果寒证明显，可选用温胃舒胶囊、虚寒胃痛颗粒、仲景胃灵片、圣阳安中片、小建中冲剂等。蔡利军等用香砂六君子汤加减治疗脾胃虚弱证功能性消化不良，以多潘立酮和埃索美拉唑为对照，中药组治疗临床症状的显效率和总有效率分别为33.3%和96.2%，对照组为16.1%和83.9%(均P>0.05)；两组的躯体生理健康总评和精神心理健康总评均较治疗前有显著性改善，但两组间差异无统计学意义。对于慢性萎缩性胃炎伴或不伴肠化且中医辨证属于脾胃虚弱证者，有学者认为萎缩或肠化的中医病因病机为热毒瘀滞，所以在益气健脾的基础上，加用清热解毒、活血化瘀的药物。胃复春是治疗这一病症的代表性中成药，主要由人参、枳壳和香茶菜三味药组成，人参益气健脾，枳壳行气除胀，香茶菜清热活血解毒。朱亮亮等所进行的一项有关胃复春治疗慢性萎缩性胃炎的Meta分析显示，无论是对临床症状总有效率、单一症状有效率、胃镜检查有效率，还是病理检查有效率(包括异型增生和肠化)，胃复春均优于维酶素。
4．脾胃湿热证：
特点是中上腹部疼痛或胀满，有灼热感，伴有口苦、口臭、恶心呕吐，舌质红、苔黄腻。中医治疗原则是清热化湿，健脾和胃。可选用的中成药有三九胃泰颗粒。一项对三九胃泰治疗300例浅表性胃炎和萎缩性胃炎的自身对照多中心临床研究显示，三九胃泰对浅表性胃炎的临床治愈率、显效率和有效率分别为24.14%、55.17%和19.54%，优于萎缩性胃炎的2.6%、33.3%和47.4%(P<0.01)；对于浅表性胃炎中单纯型、糜烂型和出血型的疗效差异无统计学意义；三九胃泰还能改善浅表性胃炎炎症细胞浸润、上皮细胞变性坏死、肠化、淋巴滤泡等病理指标。对于湿热证不明显者，如中上腹疼痛、胀满、恶心、苔白腻，而无口臭、红舌、黄腻苔，可以选用藿香正气丸或软胶囊。
5．胃阴不足证：
特点是中上腹部隐痛或胀满，伴有口咽干燥、舌质红、无苔或者少苔、舌面有裂纹。中医治疗原则是养阴生津，益胃和中。可选用的中成药有养胃舒胶囊、阴虚胃痛颗粒、胃安胶囊等。一项养胃舒对比叶酸治疗慢性萎缩性胃炎的随机对照研究显示，养胃舒的临床总有效率为87.5%，优于叶酸的57.14%(P<0.01)。养胃舒对中、重度肠化和萎缩的有效率分别为77.78%和71.43%，均优于叶酸的52.17%和47.37%(P<0.05)。
治疗消化不良的中成药中还有一类具有消化酶样作用的药物，如保和丸、(大)山楂丸、健胃消食片等。这些中成药大都含有六神曲、麦芽、谷芽、山楂等具有帮助消化功能的中药。这些药物主要用于日常食欲不振、进食过多或者不消化食物后出现饱胀、嗳气等。如果因饮食不当而出现较为明显的饱胀、便秘等消化不良症状时或服用上述药物效果不明显的话，中医认为食物可能积滞在体内，可以选用六味安消胶囊、加味保和丸等来消食导滞。
综上所述，在应用中成药治疗消化不良时，首先应明确现代医学的疾病诊断，在此基础上抓住各个中医证型的证候特点进行辨证，根据中医证型来选择相应的中成药来进行治疗，这样才可取得较为满意的临床疗效。否则的话，有可能不仅没有获得预期疗效，反而会加重症状。此外，目前有关中成药治疗功能性消化不良、慢性萎缩性胃炎等的多数临床试验的研究质量并不高，有待于今后开展高质量的多中心临床研究，为推广中成药治疗消化不良提供科学的循证依据。
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